姚志彬医疗的改革亟需“顶层的设计”.docVIP

姚志彬医疗的改革亟需“顶层的设计” 　　姚志彬 第十、十一届全国政协常委，九三学社中央常委、广东省主委，广东省政协副主席，广东省卫生厅厅长，中山大学教授、博导。 　　《同舟共进》：2009年新一轮医改拉开帷幕,至今已达3年。启动新一轮医改前，对前一轮改革的评估是否充分？盘点这3年的工作，取得的最突出成绩是什么？当前最难啃的“骨头”又是什么？ 　　姚志彬：任何工作进行一段时间后，都需要有一个阶段性的回顾。充分评估前一轮医改所取得的成绩和问题，是深入开展下一轮医改的前提。这几年来，我们的医改工作应该说取得了不小的成就，这是全社会有目共睹的。首先表现在全民医疗保障制度的建设，如广东省的医保覆盖面已达90%以上，基本上可以说是“全民医保”了。对卫生事业来讲，这是中国几千年历史上第一次实现全体人民医疗保障，也是新中国成立以来取得的最大成绩之一。其次是加强基层医疗卫生机构建设，理顺体制和机制，使基层医疗卫生机构的运行机制和服务能力得到了很大提升。从新中国成立到改革开放初期，基层医疗这一块一直还很不完善。这三年我们做了大量基础性的工作，对所取得的成绩应给予充分的肯定。第三是基本药物制度开始实施了，从无到有，并已取得初步成效。 　　当然，充分肯定成绩的同时，也要看到医改存在的问题。整体而言，医疗制度主要由保障制度和医疗制度这两大制度构成，保障制度改革的同时，我们的医疗机构改革却没有跟上来。其中，最难啃的“骨头”又属公立医院的改革。 　　《同舟共进》：公立医院改革被很多专家学者认为是医改的核心、“重中之重”，它的突破点在什么地方？是否这方面的改革若不见成效，其他的医改措施也难以跟上？ 　　姚志彬：其实医改的核心一是公立医院的改革，二是保障制度的改革，其他的制度是附属在这两个制度之上的。这里一方面涉及怎么提供医疗服务的问题，另一方面是怎么支付的问题，讲公立医院改革是“重中之重”是不为过的。公立医院改革难就难在，到目前为止我们还没有一个明确的思路，缺乏“顶层设计”。说到底，就是在这些问题上还没想明白，或是想明白了，但不敢去做。现在我们的公立医院改革是让各地搞试点，大家都知道这是一块难啃的“硬骨头”，于是让各个省去试点，各个省让各个市去试点，各个市的积极性也不会太大，又让各个县去试点，结果是修修补补。可以说，如果这项改革没有大层面上的突破，很难有大的进展。所以到目前为止，公立医院的改革只能说是在一些枝节的问题上做文章，或者说只停留于管理层面的改革，而非制度层面的改革。 　　现在最大的问题是公立医院太强大了。医疗服务有其特殊的两重性，即公益属性和市场属性，现在我们强调公益性的同时，常常忽略了市场需求。但医疗市场又非常特殊，它是一个“无上限的需求”，不像其他消费。比如消费者买了一台好的电视机，能够满足看电视的需要，如果有更新、更好的款式生产出来，有钱的可以更新换代，而没钱的则可暂时不换。看病就医则不同，患者得了病，特别是患上一些重病或疑难病症，都希望用最新、最好的技术，而新技术、新药品必然价格昂贵。另一方面，医疗技术是有局限的，医学技术的发展总是跟不上人们期望值的发展，新的技术越是层出不穷，人们的期望就会越高，由此导致的心理落差就会更大，这也是导致医疗费用增加和医患关系紧张的一个重要原因。 　　公立医院改革不能同步推进，不光是其他医改措施难以跟上的问题，而是我们现有医改所取得的成果也会被抵消掉的问题。比如医疗保障这块做上来了，但公立医院的改革不到位，医疗费用不能降下来，反而继续上涨，医疗服务又跟不上去的话，诸多问题还是得不到解决。这个链条是一环扣一环，相辅相成的。 　　《同舟共进》：此前出台的改革意见中，提出鼓励社会多元化办医的格局，鼓励社会资本进入医疗领域。过去的医改也引入了一些市场机制，但似乎市场化成效不大，民营医院不仅数量少，而且与公立医院不在一个层次，这个问题如何解决？ 　　姚志彬：其实这几年我们一直在讲这个问题，但只是停留在文件上，难以落实。社会资本这么多年一直想进来，但一直进不来，或者不敢进来，这种情况跟其他国有经济领域有些类似，但对于医疗领域来讲更为复杂。为什么？因为它是高技术、高风险的行业。好的医生依附在公有体制中，他们还是觉得很安全的。在公立医院无比强大的前提下，私营医疗、社会医疗机构很难发展起来，即使放开市场，民营还是做不大。也就是说公立医院改革不到位，必然影响民营医院的发展。我们需要有这样一个思路，就是将现有的公立医院优质的或比较优质的医疗资源，拿出一部分来让其社会化，让社会的医疗资源和公立医院的医疗资源形成良好的互动和市场竞争关系。没有这样的竞争，医疗服务的市场需求就不能充分体现。比如在实际操作中，卫生部可以把所属的好的医疗资源拿出一部分（1/4～1/5），进行社会化改革，由卫生部带头实施，然后各个省市也会跟上来做相似的工作。