子宫内膜异位症的治疗现状与展望..docVIP

子宫内膜异位症的治疗现状与展望 关键词】子宫内膜异位症；治疗；综述文献 子宫内膜异位症（endometri osis简称EM）是指具有生长 功能的子宫内膜组织，出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其 他部位所造成的一种病变。以继发性痛经、进行性加重、性 交痛、腰慨痛、月经失调、肛门坠胀、不孕、局部有触痛结 节或包块等为其主要临床表现。是生育年龄妇女的常见病， 近年来发病率升高，主要症状是疼痛和不孕，严重影响患者 的生活质量。目前除根治性手术外尚无很好的治疗方法。笔 者现就EM的治疗现状综述如下。 EM发病机理 EM的发病机理目前尚不完全清楚，其组织发生学有三种 学说，即种植、化生和诱发，其中，Sampson提出的“种植 学说”被广泛接受［1］。 EM的治疗 EM的治疗应根据患者年龄、症状、病变部位、病变范 以及对生育功能要求等不同情况，加以全面考虑。基本原则 应为：减灭和消除病灶、缓解和解除疼痛、改善和促进生育、 减少和避免复发。其中，EM引起的慢性盆腔痛治疗，斬家玉 等［2］指出在采用药物治疗、理疗、外科手术的同时配合 适当的饮食及心理治疗，可明显提高疗效，让患者成为生理 _心理_社会的健康统一体。 手术治疗EM的手术治疗是基本治疗方法，手术同时亦 可以明确诊断。适应证：①药物治疗后症状不缓解，局部病 变加剧或生育功能仍未恢复者；②卵巢内膜异位囊肿直 径〉5?6cm，特别是迫切希望生育者。根据手术范围不同， 可分为三种：①保留生育功能手术；②保留卵巢功能手术； ③根治性手术。手术的途径可以为剖腹手术和腹腔镜手术， 以腹腔镜为首选。 保留生育功能手术即保守性手术，手术目的是尽量完 全和安全地消除所有可见的E M,恢复盆腔内生殖器官的正 常解剖结构，保留子宫卵巢，以促进受孕。适用于年轻、有 生育要求的患者，特别是采用药物治疗无效者。手术可经腹 腔镜或在剖腹直视下进行，包括病灶清除、粘连分解、囊肿 穿刺抽吸、囊肿剥出术；手术后症状多能消失，受孕率为 50%?65%，但有复发的可能。 保留卵巢功能手术即半保守性手术，将盆腔内病灶及 子宫切除，以杜绝子宫内膜经输卵管逆流种植和蔓延的可能 性，但要保留至少一侧卵巢以维持患者卵巢内分泌功能。此 手术适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。 此种手术症状复发率较低，且可接受。 根治性手术即将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜病 灶均予以切除。当卵巢切除后，即使体内残留部分异位内膜， 亦将逐渐萎缩退化以至消失。此种手术治愈率几乎是100%， 但病人会出现绝经所有的不利症状，故该术式适用于45岁 以上近绝经的重症患者，术后病人可使用最低有效剂量的雌 激素替代治疗(ERT)，症状复发并不常见。Alborzi等［3］ 证实对照52例因EM行腹腔镜卵巢切除术的妇女随访2年， 复发率为％，再次手术率为％。在接受ERT的妇女中，有报道 生殖器外EM发生癌变，但极罕见。腹壁或会阴切口部位EM， 以切除异位病灶及周围纤维结缔组织为主要治疗方法［4］。 腹壁EM的治疗，首选广泛手术切除病灶［5］。 腹腔镜手术目前已成为治疗EM的主要手段，是腹膜 型及卵巢型EM手术治疗的首选方式［6］。尤其对不孕的治 疗干扰小、粘连轻、恢复快，在腹腔镜下既可确诊EM和判 断分期，亦可进行各种手术，包括病灶清除粘连分解、卵巢 巧克力囊肿剥除、卵巢切除等，是诊断EM的金标准和首选 治疗手段。Nardo等［7］对44例诊断为EM I?II期的患者， 在进行腹腔镜诊断的同时应用螺旋热灼器治疗异位病灶和 粘连，术后未应用药物治疗，随访12个月，累积妊娠率为％。 腹腔镜为微创手术，术后粘连率比剖腹手术低，其手术造成 的新粘连与精细手术操作、完全止血、尽可能减少腹壁穿刺 切口直径及数目有关［6］。术中用生理盐水冲洗腹腔，从而 改变腹腔内环境，减少或消除患者腹水中诸如自身抗体、活 性巨噬细胞、细胞分裂毒素、前列腺素等物质，有利于术后 受孕。术后应用粘连屏障如透明质酸钠、生物蛋白胶等，可 有效地防止粘连形成［8］。 剖腹手术随着腹腔镜手术的普及，剖腹手术减少，但 有下列情况者宜行剖腹手术：①腹腔镜下手术或药物治疗后 不孕及疼痛无改善；②子宫直肠陷凹广泛严重粘连、硬结； ③需要与卵巢肿瘤鉴别；④合并子宫肌瘤、子宫腺肌病。 EM的药物治疗EM药物治疗重点在于用激素引起闭经， 试图以假孕、假绝经或长期停止排卵而达到治疗目的。临床 上，雌、孕激素治疗效果较丹那唑和GnRH-a差，其副作用、 危险性、禁忌证同口服避孕药。 假孕疗法此方法其机理是诱导子宫内膜蜕膜化，随之 使异位的内膜组织萎缩。这种疗法对50%?80%的EM患者能 减轻盆腔疼痛及改善月经失调，但因继发的副作用如体重增 加、恶心、呕吐、乳房疼痛、不规则阴道出血等，续用率较 低。在临床上，单纯的孕