探讨顽固性腹水诊治“路线图”.docVIP

探讨顽固性腹水诊治“路线 失代偿期肝硬化患者的死亡风险较一般人群高9.7倍，腹水是失代 偿期肝硬化患者常见的并发症之一。对利尿剂治疗宥应答反应的肝 硬化腹水患者其5年生存率超过40%。然而，15%?20%患者对 大剂量利尿剂仍无应答反应，被认为是顽固性腹水（RA），肝硬化 RA患者1年病死率高达60%以上。自发性细菌性腹膜炎（SBP） 是肝硬化RA的常见原因。 长期以来，关于肝硬化RA及SBP的诊断与治疗，国内多数医生参 考欧洲肝病学会（EASL）、国际腹水俱乐部（ICA）及美国肝病学 会（AASLD）的肝硬化及其相关并发症诊治指南。针对中国肝硬化 腹水患者的临床特点、临床医生的诊治经验及相关临床证据，中华 医学会肝病学分会首次颁布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指 南》（以下简称中国指南），木文重点阐述中国指南中肝硬化RA 及SBP诊治推荐意见的证据，探讨适合我国临床实践的肝硬化RA 诊治路线图 肝硬化顽固性腹水的新定义 ICA (1996)、EASL (2010)及 AASLD (2012)推荐的肝硬化 RA 诊断标准主要包括大剂量利尿剂（螺内酯400 mg/d联合呋塞米 160 mg/d）和限钠饮食（＜90 mmol/d,相当于5g/dNaCI）治疗 至少1周无应答反应或出现利尿剂相关的严重并发症，如肝性脑病、 严重电解质紊乱及急慢性肾损伤。但仅以对利尿剂的治疗反应作为 肝硬化RA的定义一直存在争论，而且大剂量利尿药物对肝硬化肾 损伤的潜在风险、电解质紊乱明显增加。近来临床研究也证明，大 剂量呋塞米应用可导致明显的利尿剂抵抗，影响其他利尿剂（如托 伐普坦）的效果。早期临床研究显示，在肾功能正常的肝硬化腹水 患者中，80%患者螺内酯剂量150 mg/d、呋塞米剂量80mg/d， 具有明显的利尿效果。因此，2017年屮国指南〃肝硬化RA新诊断 标准为：（1）利尿剂（螺内酯160 mg/d联合呋塞米80 mg/d）至 少1周或大量放腹水（LVP） （4000?6000 ml* d-1?次-1） 2周无治 疗应答反应；（2）因利尿药物相关并发症而限制利尿药物剂量递增。 迄今，临床如何界定短暂与持续性肝硬化RA仍不清楚。 肝硬化RA治疗路线图〃 与EASL、AASLD推荐螺内酯和呋塞米最大应用剂量相比，按照中 国指南肝硬化RA的新诊断标准，临床中此类患者的比例可能稍有 增加。随着肝硬化腹水临床管理新理念、新治疗方法的应用，仍然 可以使大部分患者达到治疗目标，即腹水消失或基木控制。 合理限盐与补钠 约40%肝硬化腹水患者存在低钠血症，RA患者低钠血症更常见， 其发生机制仍未阐明，可能与水钠代谢异常密切相关。补钠和限盐 一直是临床治疗肝硬化腹水争论的问题。限盐是指饮食中钠摄入量 不超过90 mmol/d,虽然有利于消退腹水，且10%?20%初发型 腹水患者可明显改善，减少腹水复发风险。但是，长期限盐会导致 患者食欲下降及低钠血症，容易加重患者的营养失调。另一方面， 血浆低钠时反馈性引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性 增强，限盐越严格，RAAS活性越强，导致尿钠排泄越少，腹水难 控制，形成难以纠正的恶性循环。早期临床研究也发现，影响螺内 酯和呋塞米利尿效果的主要因素是患者高血清肾素、醛固酮水平。 因此，中国指南强调肝硬化RA患者需要合理限盐。 收缩血管的活性药物 肝硬化患者内脏及外周血管扩张、过度激活RAAS及血管加压素水 平显著增加，导致肝硬化患者水钠代谢异常，在肝硬化RA的形成 机制中具有更重要的作用。因此，肝硬化RA患者药物治疗的重要 靶点是控制内脏血管扩张，抑制RAAS及血管加压素的活性。收缩 血管的活性药物包括特利加压素、盐酸米多君及肾上腺素。 来自欧洲的一项多中心研宄发现，特利加压素（4 mg/d）治疗肾 功能正常，且大剂量利尿剂（螺内酯400 mg/d联合呋塞米160 mg/d）治疗无效的肝硬化RA，67.5%的患者有应答反应，其中约 35%患者腹水减少至少2级。临床研究发现，伴急性肾损伤-肝肾 综合征的肝硬化RA患者，40%?50%患者对特利加压素有显著的 应答反应。最近一项随机对照研究发现，特利加压素（4?8 mg/d） 联合白蛋白（20-40g/d）与单独应用白蛋白比较，前者可显著改 善肝硬化RA患者肾功能，I型肝肾综合征逆转率达27%。不难看 出，可能仍有50%肝硬化RA患者对特利加压素无应答反应。 预测特利加压素应答反应的指标包括：基线血清肌酐及胆红素水平 低、动脉压增加、伴全身炎症反应综合征患者及尿中性粒细胞明胶 讳目关脂质运载蛋白水平低。临床应用特利加压素2?12 mg/d治 疗肝硬化RA患者，均有应答反应，持续静脉滴注可减少特利加压 素的用量，避免发生严重不良反应。因此，对于肝硬化RA伴或不