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肛瘘100例治疗的的体会 　　[关键词] 肛瘘；肛肠病 　　[中图分类号]R657.1+6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-167-02 　　 　　肛瘘是肛肠科常见疾病，对人类健康危害较大，特别是高位、复杂性肛瘘危害更大，治疗也很困难，是国际公认的三大难治性肛门疾病之一。传统观点认为，要彻底清除病灶使引流通畅而达根治，势必损伤括约肌而影响肛门的括约功能；但若要保护好肛门功能，又存在病灶清理不彻底、引流不通畅而致瘘管复发率增高的矛盾。肛瘘的治疗过程实质上就是这一对矛盾的处理和解决过程，如何解决好这对矛盾，目前仍是一个棘手的问题。现根据本人在临床工作中对100例肛瘘病例（其中23例高位复杂性肛瘘）的治疗体会，结合国内外相关报道及最新理论学说，对这一问题作一扼要的讨论和分析。 　　1肛瘘的病因与病机 　　现代医学传统认为，肛管直肠周围脓肿自溃或切开排脓后，脓腔缩窄，腔壁肉芽组织增生形成管道，破溃处或切口处形成外口，内口作为感染源继续反复不断感染腔道致不愈而形成肛瘘。因此，也可认为肛管直肠周围脓肿和肛瘘是同一疾病的两个不同阶段。作为对这一理论的继承和发展，现今国际上比较认可且相对能较好地解释肛瘘发生、发展的有肛窦肛腺感染学说和中央间隙感染学说。 　　肛窦肛腺感染学说认为，肛窦感染蔓延致肛腺感染而形成肌间隙脓肿，再向肛管直肠周围间隙蔓延形成各种部位的肛管直肠周围间隙脓肿，脓肿破溃或切开引流后不愈而成肛瘘。 　　中央间隙感染学说认为，病菌侵入破损的栉膜区肛管上皮后进入中央间隙发生感染形成中央间隙脓肿，脓肿再沿中央间隙中的联合纵肌纤维向四周间隙扩散而形成各种间隙的肛管直肠周围间隙脓肿，最后形成肛瘘。 　　这些学说的问世为临床治疗肛瘘提供了有力的理论依据。 　　2肛瘘不愈和复发的常见原因 　　2.1肛瘘不愈的原因 　　传统认为，肛瘘不愈是因为内口的存在使肠内细菌和感染物不断进入瘘道形成感染所致，而且瘘道壁因炎症刺激增生变厚不易塌闭，肛门部因括约肌舒缩而得不到静养，导致引流不畅而不易愈合。近、现代研究认为，肛瘘的发生和不愈与其特殊的局部结构、机体免疫功能低下、性激素失衡及胚胎组织异位有关，而且结核感染和瘘道组织癌变也是不愈的原因之一。 　　2.2肛瘘复发的常见原因 　　2.2.1内口处理不彻底。这是肛瘘复发的最常见原因。由于没有准确找到内口，或因有多个内口而遗漏部分内口未予处理，或内口虽找到但处理不当，尤其是在内口封闭术中更易发生。 　　2.2.2瘘口引流不畅，造成假性愈合、继发感染，这是肛瘘复发的另一个重要原因。 　　2.2.3患者体质不佳，抵抗力下降，免疫功能低下或缺陷，性激素紊乱也是肛瘘复发的重要原因。 　　2.2.4不良的饮食习惯也是肛瘘复发的原因之一。如过食辛辣厚味，饮酒过度，致使易患肛瘘之躯内生湿热，下注肛门，郁阻经络，蕴结化热为脓而再成肛瘘。 　　2.2.5此外，骨盆解剖特殊和胚胎组织异位，如坐骨支过长、骨盆下口狭窄、臀沟深陷、肛腺先天发育异常、组织异位和先天骶前囊肿等也是肛瘘复发的可能原因。 　　3肛瘘根治的关键 　　3.1仔细寻找并正确判定及处理内口 　　对患者术前应做专科详细查体，先望诊了解外口所在部位，再根据自外口向肛门延伸的皮下索状物走向，借助肛镜了解肛管黏膜有无炎症变化，有无溃疡，齿线区域或附近有无凹陷、溢液、溢脓等异常情况，考虑内口可能存在的部位、内口数量、瘘管走向。再用指检、探针、美兰造影等方法证实并标记。力争一次性切除全部内口及其周围炎性组织，一次性切除全部瘘管及其周围机化组织。 　　3．2正确处理肛隐窝 　　对内口周围变深变大的肛隐窝一并切除或做放射状切口引流，防止内口遗漏。在原发病灶内口处理后，一定要对其周围和齿线部位的各个肛隐窝进行仔细探查，方法是用钩探针逐一钩查，凡是肛隐窝变深变大有钩针可钩入者，一律进行处理，避免隐形内口遗漏。 　　3．3保持引流通畅，防止假性愈合 　　传统经典的肛瘘切开术，其优点就在于引流通畅能彻底清除病灶，但由于对括约肌的损伤，因而存在不同程度的肛门失禁问题，故而仅能用于低位肛瘘。对高位肛瘘则只能用挂线切开引流术，或切除缝合术及其他保留括约肌的术式。除缝合术外均存在一个引流问题，而只有引流通畅无假性愈合才能为肛瘘治愈提供保障。肛瘘伤口的愈合原则上都是由深到浅，由底部到外部，由创缘到创腔中间逐渐愈合。由于人体组织肌肉生长较慢，皮肤修复较快，因而肛瘘伤口很容易出现底部未愈而外部皮肤已将伤口闭合形成桥型假愈合而致深部感染物及排泄物淤积，反复感染而致肛瘘复发。因此，为防止这一现象发生，必须加强对术后换药的管理，及时修剪创缘，保证引流通畅，在伤口愈合的中、后期用钩探针由内口引流口向瘘道引流口向外钩探，若