肠结核并肠瘘21例诊治的的体会.docVIP

肠结核并肠瘘21例诊治的的体会 　　【摘要】 目的：总结肠结核并肠瘘的治疗经验。方法：对2008-2014年笔者所在医院收治的21例肠结核并肠瘘患者的临床资料进行回顾性分析，分析和总结治疗经验。结果：15例非手术治疗后自愈，4例经非手术治疗后给予确定性手术后治愈；2例在治疗过程中合并脓毒症，全身多器官衰竭死亡。结论：肠结核并肠瘘患者经抗结核、抗感染、营养支持、充分彻底引流、正确使用生长抑素和生长激素，以及掌握好确定性手术时机等综合治疗，是完全可以取得满意治疗效果的。 　　【关键词】 肠结核； 肠瘘； 确定性手术； 胃肠外营养； 肠内营养 　　中图分类号 R524 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）7-0143-02 　　doi：10.14033/ki.cfmr.2015.07.072 　　肠瘘是指肠怀肠之间、与其他器官，或肠与腹腔、与腹腔外之间的异常通道，它继发于腹、盆腔手术和腹膜后手术以及肠道本身的病变。本文主要讨论肠结核手术后引起的肠瘘，肠结核是一种常见肺外结核，是由于结核分枝杆菌侵犯肠道所引起的慢性特异感染。其特点是起病缓慢而隐匿，临床表现多样无特异性，易与一些腹腔疾患相混淆，临床上极易误诊。对2008-2014年笔者所在医院收治的21例肠结核手术后发生肠瘘患者临床资料进行分析、总结，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2008-2014年笔者所在医院收治的21例肠结核手术后发生肠瘘患者，男17例，女4例；年龄最小12岁，最大62岁，平均32岁；伴有其他部位结核12例；术前经过规范抗结核治疗10例；14例为因腹膜炎肠梗阻或肠穿孔，腹腔脓肿后行手术治疗后发现或发生的肠瘘，7例为外院手术后诊断为肠结核发生肠瘘转入笔者所在医院治疗；21例患者均手术后取材进行结核杆菌培养或病理检查确诊为肠结核患者。 　　1.2 治疗 　　肠瘘确诊后常规禁食，胃肠减压。给予抗生素控制感染，同时规范抗结核治疗。抗结核采用HRZE方案，不敏感时加用左氧氟沙星。同时给予保肝治疗。深静脉置管给予全胃肠道外高营养。待肠道功能恢复，肠瘘液减少后通过鼻饲管逐步给予肠内营养。营养支持治疗3 d后开始用生长抑素（生长抑素3 mg+40 ml盐水/12 h用微量泵持续静脉泵注）。待肠瘘出液明显减少后，停用生长抑素，给生长激素。对于肠瘘口部位采用双套管负压充分彻底引流。治疗6～8周后仍未自愈的肠瘘，如果感染控制、营养状况改善，可选择确定性手术治疗。肠结核手术后引起的肠瘘治愈后仍需抗结核治疗1.5～2年。 　　2 结果 　　15例患者经非手术治疗后肠瘘自愈；4例经非手术治疗后肠瘘末愈，而选择确定性手术治疗后治愈；2例（9.5%）在治疗过程中合并脓毒症，全身多器官衰竭而死亡。 　　3 讨论 　　肠结核手术后发生的肠瘘与其原因所导致的肠瘘有自身的特殊性。它是由于结核分枝杆菌侵犯肠壁致肠壁病变而发生穿孔，再加上手术创伤而致肠瘘，病变大部分发生在回盲部。肠结核是一种慢性消耗性疾病，肠瘘是其最常见也是最严重的并发症。国内报道其死亡率为6.2%～7%[1]。一旦发生肠瘘，其患者较其他患者营养状态更差，免疫力更低下。将致人体内发生一系列的病理、生理变化，如循环障碍、感染、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、严重营养不良、消化液腐蚀周围组织等。所以，治疗只有针对以上变化，采取综合全面的治疗才能获得好的疗效。 　　3.1 控制感染，规范抗结核 　　由于肠瘘引发腹腔内严重的感染，以及肠壁屏障损害引起“恶性”全身炎性反应致多器官功能障碍或衰竭是目前引起肠瘘患者死亡的主要原因[2]。肠结核引起的肠瘘多为低位肠瘘，肠瘘液中含有较多细菌，瘘入腹腔后易引起早期感染。所以要早期使用广谱抗菌素、待细菌培养和药敏有结果后使用目标抗菌素控制感染。同时规范抗结核治疗[3]。另外，有效引流肠瘘液也是控制感染及治疗肠瘘的关键。常规的腹腔引流管达不到引流的效果，应使用双套管持续冲洗负压引流，这样才能清除坏死组织，同时及时引出肠瘘液，避免或减少肠瘘液对周围组织和肠瘘口的污染和腐蚀。引流期间要随时观察引流管有无堵塞，发现堵塞要?o予及时更换，确保引流通畅。在不存在影响自愈因素情况下60%～70%的管状瘘经有效引流后可以愈合。 　　3.2 营养支持治疗 　　发生肠瘘的患者由于胃肠减压、长期禁食和大量消化液营养物质丢失，再加上结核感染造成的机体应急状态使分解代谢加速，以及感染渗出等导致患者发生严重营养不良。因此，营养支持治疗成为肠瘘患者的关键治疗措施。肠外营养和肠内营养是治疗肠外瘘的标准治疗[4]。早期营养治疗可快速改善水分布的异常，并可以阻止细胞群的进一步分解消耗。初期，置深静脉插管行全胃肠外高营养治疗，它能有效地维持或改善肠外瘘患者的营养状