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颈动脉斑块的研究进展 　　【关键词】 颈动脉斑块 　　 　　作者单位：330006 南昌大学研究生院医学部,江西赣州市立医院神经内科（陈锦琼）；南昌大学附属赣州医院神经内科（李广生） 　　缺血性脑卒中是全世界最主要的致死和致残性疾病，主要病理基础是颅内外动脉粥样硬化斑块形成和动脉狭窄，越来越多的证据表明颈动脉斑块破裂和继发的血栓形成是比动脉狭窄更重要的卒中危险因素，颈动脉斑块的研究也越来越受到重视，本文就近年来颈动脉斑块的相关研究进行综述报告。 　　1 颈动脉斑块的形成和分类 　　颈动脉斑块的形成是外界环境因素和内在多基因调控异常共同作用的结果，颈动脉斑块的发展是一个动态平衡过程，即平滑肌细胞产生的胶原纤维组成斑块帽与通过金属蛋白酶等介导的基质降解之间的平衡，打破了平衡，斑块的稳定性下降，则将成为不稳定性斑块或易损性斑块［1］。在临床实践中，一般笼统的将动脉粥样硬化斑块划分为稳定斑块（硬斑块）和易损斑块（软斑块/不稳定斑块）两类，易损斑块是临床干预的对象。 　　所谓易损斑块，是指易于形成血栓或可能迅速进展为罪犯病变的斑块［2］。按照2003年Naghavi M等以尸检研究资料为依据提出的诊断标准，易损斑块包括五个主要特征及五个次要特征［3-4］：五个主要特征包括：①斑块内活动性炎症――斑块内单核细胞、巨噬细胞浸润，有时会有T淋巴细胞浸润。②薄纤维帽及大脂质核心：一般认为纤维帽厚度小于100 μm、脂核占斑块体积40%以上时，粥样斑块易于发生破裂。③血管内皮侵蚀伴有表面血小板凝集。④裂隙样斑块。⑤管腔狭窄大于90%。而五个次要特征包括：①斑块表面结节样钙化。②仅在血管内镜下可见的黄亮斑块。③斑块内出血。④血管内皮功能障碍。⑤血管重塑形。 　　但是既往研究对易损斑块的定义是针对冠状动脉而言，对于大血管的颈动脉显然不合适。最近Mauriello A等［5］通过组织病理学研究，将颈动脉易损斑块定义为纤维帽厚度＜165 μm并且巨噬细胞浸润＞25个/高倍视野，这是否合适需要后续的研究进行证实。 　　2 颈动脉斑块的影像学 　　目前在体评估颈动脉斑块性质的方法主要包括无创性（如超声、CT和MRI）和有创性（如DSA、血管内超声、血管内MRI）检查，每种检查方法各有优缺点。 　　2.1 超声 在各种无创检查中，血管超声是最早,也是应用最广泛的检查手段之一；超声检查可以观察血管管壁及管腔的形态, 测量血管的内径、外径、截面积、管壁厚度，根据血管壁回声强弱分析血管内膜有无斑块形成，并可测量斑块大小、长度；一般低回声和等回声斑块内多含有富脂成分、坏死物质和出血，常与易损斑块有关，而高回声斑块多富含纤维和钙化，提示稳定斑块，斑块表面不规则提示溃疡形成；其不足之处在于受操作者技术熟练程度、图像的空间分辨率和组织对比分辨率的限制，对斑块内部的组织学特性评价有一定局限性。 　　三维超声能够重建血管的三维图像，显示血管在空间上的变化，有助于更好地区分斑块表面和血管壁的解剖结构。Heliopoulos J等［7］证实三维超声可以显著提高颈动脉溃疡斑块的检出率。 　　血管内超声虚拟组织成像利用不同组织不同频率信号回声强度，连同采集血管内超声成像资料的振幅，可以将不同组织成分呈现不同颜色区分纤维斑块、混合斑块、钙化斑块和坏死核心。Diethrich EB等［8］经组织病理学对照，发现血管内超声虚拟组织成像对薄帽纤维粥样斑块诊断的准确性为99.4%，钙化薄帽纤维粥样斑块为96.1%，纤维粥样斑块为85.9%，纤维钙化斑块为85.5%，病理性内膜增厚为83.4%，认为血管内超声虚拟组织成像对斑块的鉴别与组织病理学的结果有很强的一致性。Tamakawa N等［9］的研究也证实血管内超声虚拟组织成像能有效客观评价颈动脉斑块组成，而且重复性好。但是目前临床应用的血管内超声的组织分辨率为100～150 μm，对于厚度小于100 μm的纤维帽尚无法准确识别。 　　声辐射力脉冲成像（acoustic radiation force impulse,ARFI）是一种新的超声成像方法，成像时先确定需要进行弹性检测的感兴趣区, 探头发射推力脉冲, 组织受力后产生纵向压缩和横向振动, 收集这些细微变化并演算出横向剪切波速度值, 间接反映该区域组织的弹性程度。由于血管壁、软组织、斑块、钙化的弹性度的差异，ARFI能够很好的加于区分。在Allen JD等［10］的研究认为ARFI能够识别软斑块和硬斑块，而且能够鉴别易损或稳定斑块，这给颈动脉斑块的检测提供了新方法。 　　2.2 多层螺旋CT 多层螺旋CT血管成像 （multi-section spial CT angiography，MSCTA）空间分辨率高，对颈动脉斑块的成分、形态、管腔的狭窄程度、斑块位置