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外科治疗主动脉夹层265例临床剖析 　　[摘要] 目的 总结分析外科治疗主动脉夹层的临床经验。 方法 265例主动脉夹层患者，根据其病情特点采取针对性的手术方式。 结果 170例Stanford A型死亡19例，95例Stanford B型死亡3例，其余均治愈出院，术后随访6～12个月，经多排螺旋CT检查显示，主动脉远端真腔扩大，假腔显著缩小，人工血管血流通畅。心功能逐渐恢复至Ⅱ级～Ⅰ级。结论 手术是挽救ADA患者生命的重要治疗方法，宜以操作简便、疗效肯定为原则，具体应根据ADA破口特点、主动脉及其瓣膜情况来选择。本组采用了多种术式，尤其是EVGE术，具有微创、安全、恢复快、近期疗效确切、病死率低等特点。 　　[关键词] 主动脉夹层；外科治疗 　　[中图分类号] R654.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）14-0141-03 　　主动脉夹层（aortic dissection aneurysm，ADA）是指主动脉壁中层内裂开，并且在此裂开间隙有流动或凝固的血液[1]。ADA是主动脉疾病中最常见的致命性病变，严重威胁患者的生命，如果不及时处理，病死率高达80%[2]。手术是其重要的治疗手段，但难度大，风险较高。因此根据患者的具体病情，制定合理的手术方案非常重要。2010年1月～2013年6月期间，我院采用手术治疗ADA患者共265例，疗效满意，现总结如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 　　我院心脏外科于2010年1月～2013年6月间共收治ADA患者265例，男223例，女42例；年龄41～71岁，平均（53.7±11.6）岁。主要临床症状体征包括：胸背痛（143例）、腹痛（42例）、胸腹痛（36例）、胸痛伴右下肢痛（18例）、声音嘶哑（17例）、昏迷（9例）。合并高血压211例、肾功能不全46例、糖尿病35例。合并主动脉关闭不全中度77例，重度56例，合并心包积液49例。升主动脉内径为5.6～9.2 cm。按照国际心脏病学会及WHO诊断标准，其中Stanford A型170例，Stanford B型95例。术前均经X线胸片、心电图、超声心动图、CT确诊。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 Standford A型 170例患者均在静吸复合麻醉下，采用胸前正中切口及右锁骨下切口，于股动脉插入灌注管，分别置于上下腔静脉，右上肺静脉插入左心引流管，建立良好的体外循环。手术方案：升主动脉+全弓置换术+术中降主动脉支架象鼻术97例， Bentall+全弓置换术37例，升主动脉+全弓置换术23例， Bentall+半弓置换术13例。同时行冠状动脉旁路移植术55例，行二尖瓣置换术和三尖瓣成形术分别为33例和25例。全部患者均采用在深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）下经右锁骨下动脉进行选择性脑灌注。当鼻咽温降至18℃时暂停循环，待完成主动脉近端操作后，分别阻断左颈总动脉、无名动脉和左锁骨下动脉近端，调节动脉灌注流量至（5～10） mL/kg?min持续灌注，灌注压20～30 mmHg。经降主动脉开口，将带支架的人工血管置入真腔内，将其与降主动脉开口做一层吻合，并在四分叉人工血管远端也做一层吻合，然后逐一将人工血管3支开口分别与左颈总动脉、左无名动脉以及左锁骨下动脉吻合。最后通过人工血管行全流量灌注并复温[3]。 　　1.2.2 Standford B型 95例患者均采用静吸复合麻醉。手术方案：降主动脉置换术15例，其中9例采用左心转流建立体外循环，另6例通过股动脉-股静脉部分体外循环；80例采用腔内隔绝术（endovascular graft exclusion，EVGE），无需建立体外循环。 具体方法：（1）降主动脉置换术：经左后外侧切口入路，分别先后阻断夹层的近端和远端，将短覆膜支架置入远端夹层真腔内并缝合固定，随后将其与人工血管远端吻合，再吻合人工血管近端与近端降主动脉。（2）EVGE术：手术在介入手术室进行。根据CTA检查结果，选择未受夹层累及的髂外动脉，且无明显扭曲的一侧作为手术入路（右侧首选），直视下穿刺插管，经股动脉穿刺插入猪尾导管，上升至升主动脉，释放造影剂，确定夹层的真假腔及裂口位置并做好标志，同时标志左锁骨下动脉开口位置，测量各项参数，确定锚定区。选用合适的移植物，沿导丝导入至降主动脉，到达预定位置后，释放移植物，记忆合金支架将自动张开。重新插入猪尾导管行造影检查，证实覆膜支架覆盖破口，并观察有无内漏以及支架扭曲移位等情况，以评估是否行相应处理。于左锁骨下动脉开口远端固定支架近端，夹层内膜破口以远固定支架远端。 　　1.3 观察指标 　　术后随访6～12个月，观察术后生存情况；复查多