课件：TTP发病机制及诊疗进展.ppt

③多数学 者 认 为 抗 体 的 产 生 与 基 因 易 感 性 和环境共同作用导致机体免疫紊乱有关。３个独立研究显示： 获得性 ＴＴＰ患者 ＭＨＣⅡ类基因中ＨＬＡＤＲＢ１＊１１ 过 度 表 达 是 其 高 危 因 素； ＨＬＡＤＲＢ１＊０４０１ 低 表 达， 在 ＴＴＰ 发 展 中 具 有 保 护 作用。基因易感前提下， ＡＤＡＭＴＳ１３ 经抗原提呈细胞处理后暴露 ＣＵＢ２结构域的 ＦＩＮＶＡＰＨＡＲ抗原表位， 部 分 细 菌、 病 毒 经 抗 原 提 呈 细 胞 处 理 后暴露 与 ＦＩＮＶＡＰＨＡＲ 相 似 性 极 高 的 抗 原 表 位，ＭＨＣⅡ类分子将该抗原提呈给 ＣＤ４ ＋Ｔ 细胞， 通过分子拟态机制， ＣＤ４ ＋Ｔ 细 胞 发 生 交 叉 反 应 导 致 自身免疫的发生。 * ＡＤＡＭＴＳ１３自身抗体主要是ＩｇＧ 型， 尚有Ｉ ｇＡ、 ＩｇＭ 等类型的报道。ＩｇＧ 中主要为ＩｇＧ ４ 亚 型，ＩｇＧ１ 亚 型 次 之，ＩｇＧ２、 ＩｇＧ３ 亚 型 少见。ＩｇＧ４ 低水平或缺如合并高水平Ｉ ｇＧ１ 的 患 者，早期病 死 率 增 加。ＩｇＧ４ 缺 如 且 合 并 其 他 类 型 抗ＡＤＡＭＴＳ１３自身抗体（ 特别是ＩｇＡ）， 病死率更高。ＩｇＧ４ 亚型的 ＴＴＰ患者更容易复发， 高滴度的ＩｇＧ４是 ＴＴＰ复发的高危因素。ＩｇＡ 分 为ＩｇＡ １ 和ＩｇＡ ２亚型， 多 数 获 得 性 ＴＴＰ 患 者 中 可 检 测 到 ＩｇＡ １。ＩｇＭ 第 一 时 间 进 行 免 疫 应 答 同 时 激 活 补 体 途径。最新发现， 补体途径在 ＴＴＰ 的发生发展中起重要 作 用。 阻 断 补 体 途 径 可 能 是 获 得 性ＴＴＰ患者达到缓解的有效方法。 * １． ４ 血小板异常活化 急性 ＴＴＰ患者血浆中发现多种物质过多或减少， 可刺激血 小 板 活 化， 活 化 后 释 放 出 血 小 板 活 化因子（ 如α颗粒内容物、 血小板膜蛋白及其水 解 片段）， 可进一步 促 进 血 小 板 活 化 及 其 黏 附、 聚 集， 参与 ＴＴＰ的发生发展。如抗 ＣＤ３６抗体可损伤内皮细胞， 同时也 活 化 血 小 板 导 致 血 小 板 异 常 聚 集； 血小板聚集因子（ ＰＡＦ） 增多及 ＰＡＦ 抑制蛋白缺乏或功能障碍， 可 介 导 内 皮 细 胞 损 伤 及 血 小 板－内 皮 细胞相互作用。ＰＡ３７可以通过血小板和内皮细胞表面的特异性 ＰＡＦ受体介导两者相互作用。 * ２ ＴＴＰ的治疗 ＴＴＰ病情凶 险， 进 展 迅 速， 预 后 差， 因 此 早 期诊断及 治 疗 尤 为 重 要， 缓 解 后 复 发 率 为 ３０％ ～４０％， 多发生在首次发作后１年内。 * ２． １ 血浆治疗 ２． １． １ 血 浆 置 换 血 浆 置 换 （ ｐ ｌａｓｍａｅｘｃｈａｎ ｇ ｅ，ＰＥ） 是目前 治 疗 ＴＴＰ 的 一 线 方 案， 一 旦 确 诊 或 高度可疑的急性 ＴＴＰ 患者， 应积极行 ＰＥ 治疗， 延误ＰＥ 治疗是患 者 不 良 预 后 的 主 要 因 素 之 一。ＰＥ 可去除自身抗体及 ＶＷＦ 多聚体， 补充 ＡＤＡＭＴＳ１３，明显降低死亡率， 较血浆输注更有优势。可通过血小板计数评估 ＰＥ 疗效， 治疗有效时血小板计数逐渐上升， 血小板正常后２天， 停止 ＰＥ。难治性及合并多器官受累患者， 可增加 ＰＥ 量或频次。缓解后以血小板计数检测病情， 可予以间歇 ＰＥ 或服用药物预防复 发。对 于 急 性 继 发 性 ＴＴＰ 患 者， 一 旦明确病 因 后， 则 积 极 治 疗 原 发 病。 * ２． １． ２ 血 浆 输 注 遗 传 性 ＴＴＰ 由 于 本 身 ＡＤ ＡＭＴＳ１３缺乏， 首选血浆 输 注。特 发 性 ＴＴＰ 无 条件行 ＰＥ 时可予以血浆输注治疗。遗传性 ＴＴＰ 患者每２～３ 周输注血浆可预防发作， 并可能从早 期动脉粥样硬化中获益， 但也会发生轻度神经功能障碍。 * ２． ２ 药物治疗 ２． ２． １ 糖皮 质 激 素 糖 皮 质 激 素 具 有 免 疫 抑 制、改善受损内皮细胞等作用， 常与ＰＥ 联用以减少ＰＥ次数及 ＴＴＰ 复发， 适用于严重 ＡＤＡＭＴＳ１３缺乏、高滴度抗体的特发性 ＴＴＰ患者， 继发性 ＴＴＰ 患者（ 如药物、 细菌感染等） 则不建议使用。妊娠期获得性 ＴＴＰ患者建议ＰＥ 联合激素治疗， 但目前对于激素的最佳剂量及疗程尚无定论。 * ２． ２． ２ 利妥 昔 单 抗 初 诊 ＴＴＰ 患 者 中， ＰＥ 联 合利妥昔 单 抗（ 每 周 ３７５ ｍｇ ／ｍ ２， 疗 程 ４ 周） 较 单 纯ＰＥ 可明显减少缓解时ＰＥ 次数， 减低复发风险。疗效欠佳 者 可 延 长