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甲基强松龙在急性脊髓损伤中应用 　　中图分类号：R651.2文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2008)-4-0028-03 　　关键词 甲基强的松龙 急性脊髓损伤 　　 　　自1990年美国国立急性脊髓损伤研究会(National Acute Spinal Cord Injury Study，NASCIS) 组织的大剂量甲基强的松龙(Methylprednisolone，MP)冲击治疗急性脊髓损伤(Acute Spinal Cord Injury ，ASCI)第二次临床试验结果公布以来，MP在治疗ASCI方面得到了广泛的推广和应用。医学界对MP治疗ASCI的作用机制、效果、可能引起的并发症、NASCIS临床试验的合理性等问题不断进行探索着，本文就上述问题作一综述。 　　 　　1 ASCI的病理机制 　　 　　自Allen提出脊髓损伤理论以来，人们对其病理机制进行了大量的研究，目前研究表明，脊髓损伤的最终神经学损害是由两种机制引起，即原发性损伤机制和继发性损伤机制。原发性损伤是指受伤时由于骨折的移位、脱位引起椎间盘脱入椎管及骨折片刺入脊髓而造成的急性脊髓压迫、冲击震荡、撕裂、挫裂及剪切伤，是在受伤的一瞬间由外力产生的决定性的、不可逆的损伤。继发性损伤是在原发性损伤的基础上，损伤局部发生复杂的病理、生化反应，继发性损伤使原发性损伤病变向纵横方向逐渐发展，范围不断扩大，导致脊髓组织进一步结构、功能的损害。继发性损伤的发病机制仍不十分明了。目前认为，有下列因素参与了脊髓的继发性损伤[1]：局部缺血；脊髓缺血后延迟性低灌注；过氧化基团；细胞结构与成分的变化；细胞因子和生长因子；细胞形态学变化；损伤后的基因表达；细胞凋亡与细胞坏死。这些变化在加重脊髓继发性损伤中起着关键性作用。继发性损害因素是造成脊髓功能障碍的主要原因，是一种细胞和分子水平的主动调节过程，其演变时间达数小时之久，具有可逆性，且可被控制，故治疗主要是针对脊髓继发损伤的。 　　 　　2 MP治疗ASCI的作用机制 　　 　　虽然MP治疗ASCI的机制未得到完全了解，但研究表明MP的神经保护作用至少包括下列几方面：插入脂质双层，保护磷脂和其他膜成分免受损害；保护细胞膜的流动性和完整性；对抗继发炎症反应，SCI后48-72h的炎症反应可导致神经元和神经胶质广泛继发损伤。动物实验证明，MP通过抑制主要炎性转录因子活化，减少其转录炎性产物及肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL)-1β、IL-a等的生成而对抗SCI炎症反应，保护脊髓组织；稳定溶酶体膜，抑制脂质过氧化反应，减少氧自由基生成。MP能减少SCI后局部维生素C(还原型)含量的下降，阻断前列腺素(PG)F等介导的SCI后脂质过氧化物、氧自由基形成，保护受伤脊髓[2]；减少兴奋性氮基酸的释放；降低毛细血管通透性，减轻局部水肿，减轻髓内出血程度[3]；稳定细胞膜的离子通道，抑制Ca2+细胞内蓄积，调节参与神经细胞凋亡过程即早基因的表达，抑制SCI后神经细胞凋亡；改善脊髓血流量，维持组织血流、氧供，维持需氧能量代谢；强化SCI后自身神经保护因子、营养因子、促再生因子(如硫磺酸)含量升高；通过缩短诱发电位潜伏期时间而降低其阈值，增大其峰值，维持神经元兴奋性和突触的传递，促进神经功能恢复[4]。 　　从MP使用的剂量远远超过活化皮质类固醇受体的剂量来看，MP的作用机理很可能与皮质类固醇原有的作用无关。尽管如此，MP作用的时间、疗程和脊髓损伤组织的药物动力学之间仍存在某些关联，可能是直接相互作用。由此，MP的作用至少部分与其类固醇抗炎性能和对血管通透性的改变作用有关。 　　 　　3 NASCIS三次临床试验情况 　　 　　从1978年开始NASCIS共组织了三次系统的前瞻性随机双盲大剂量MP冲击治疗ASCI的临床试验，分别称为NASCIS Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ临床试验。Bracken等[5-6]报告了NASCISⅠ的研究情况。共330例ASCI患者被平均分为大剂量MP治疗组和小剂量MP治疗组，均在伤后48h内接受MP治疗，未设对照组。大剂量MP治疗组首次静脉给予1000 mg，10分钟内滴完，冲击治疗结束后每隔6h静脉给予250 mg，1分钟内滴完，连续给药10天；小剂量MP治疗组首次静脉给予100 mg，10分钟内滴完，冲击治疗结束后每隔6h静脉给予250mg，1分钟内滴完，连续给药10天。在伤后6周和6个月检查，两组患者针刺觉、触觉反应和运动功能恢复无明显差异，同时观察到大剂量MP治疗组患者伤口感染发生率是小剂量MP治疗组的3.6倍，有统计学差异(P=0.01)，其他并发症(脓毒症，肺栓塞，死亡率)在大剂量MP治疗组的发生率比小剂量MP治疗组要高，但无统计学差异。NASCISⅠ认为伤后48h之内大