课件：医疗质量结果分析与持续改进 .pptVIP

院内感染 院内感染 10分 第一季度 9.10 第二季度 9.35 第三季度 9.28 * 院内感染 检查内容：院感漏报、院感发生率、院感监控员参加会诊情况、消毒剂及洗手液使用量、手卫生情况、标本送检率是否达标、检到多重耐药菌是否及时开接触隔离医嘱等。 存在问题：医师办公室、换药室、处置室缺擦手纸；碘伏未注明开启时间及失效时间；医师换药未带口罩；手卫生情况；院感发生率较前三年平均水平3倍。 * 公共卫生 传染病报告 死亡报告 农药中毒 HIV诊疗剖宫产率 慢病报告 35岁以上测血压 得分 第一季度 4分 第二季度 4分 第三季度 -1 3分 * 公共卫生 1.第三季度 刘舜平 459198 乙肝漏报（存在问题：大三阳、ALT异常升高诊断慢性乙肝） 2.存在问题：凡是病人HBV Ag 阳性、ALT异常升高、 HBe Ag 阳性或HBV DNA阳性病排除其他导致ALT升高的原因即诊断活动性乙型病毒性肝炎，必须上报。 * 单病种及临床路径 本科室无内容。 * 二、科室赏罚制度 奖励 文章 SCI 500元/篇 一级 300元/篇 二级 200元/篇 课题 省级 500元/篇 市级 300元/篇 * 二、科室赏罚制度 扣款 会诊不及时 50元/例，后一班行使监督权（发现有奖励） 病历相关检查、慢病上报等 按医院科室1:1扣款 核心制度检查 （几大本） 100元/本 手术标识 50元/例 二线班未接电话 100元/班次 * 三、目前扣款 * 目前扣款详细 * 目前扣款详细 * 目前扣款详细 * 目前扣款详细 * 目前扣款详细 * 目前扣款详细 * 总计 刘舜平 -340 蓝益南 -120 江洵 -120 李健 -280 刘丰 -40 邢海林 -40 徐劲 -720 * Tank You ! * 宁医大总院心脑血管病医院消化内科 第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 医疗质量结果分析与持续改进 * 目前扣款 2015年医疗质量检查分析 1 2 3 科室赏罚制度 第 2 / 4页 * 第 2 / 43页 考核项目（20项） 规章制度 病历检查 不良事件 医疗安全 其它 手术安全 会诊 病历质控 病案质量 电子病历 现症病历 及时归档 12分 3分 3分 3分 10分 6分 10分 3分 3分 6分 药物不良反应 合理用药 医保管理 急诊收治 门诊质量 输血管理 院内感染 公共卫生 单病种 临床路径 3分 6分 3分 3分 6分 6分 10分 4分 10分 10分 * * 规章制度 其它 12分 手术安全 3分 会诊 3分 第一季度 11.8 2.8 3.0 第二季度 12 3 2.8 第三季度 12 2.9 2.0 * 规章制度 检查内容：院内会诊、急会诊、院外会诊管理、医疗安全不良事件上报、危急值管理、医疗安全及投诉管理、核心制度（几大本完成情况）、手术质量与安全管理、手术不良事件、非计划再手术、术前安全核查、手术标识等。 会诊：会诊不及时0.2分/例 * 会诊不及时名单 8.28 江洵 9.5 蓝益南 9.12 吴凌峰 9.15 刘舜平 9.16 任少君 * 病历检查 病历质控 3分 病案质量 10分 电子病历 6分 现症病历 10分 及时归档 3分 第一季度 3 9.23 5.68 9.35 3 第二季度 2.5 9.3 5.79 9.85 3 第三季度 3 9.31 5.78 9.68 3 * 病历检查 1.病历质控：第二季度49%（50%合格） 2.病案质量存在问题（归档病历抽样检查）：首页部分缺项、不规范；补充诊断不完整；补充诊断病程中未记录；既往史与病程中部分信息前后不一致；首程中病史特点归纳重点不突出；全术前主刀查房，上级医师查房记录过于简单；部分病例停用抗生素未记录；部分抗感染病例抗生素使用未做到有样必采；部分知情同意书缺项或缺失；重要医嘱更改、检验异常结果未记录；体格检查左右错误；首程治疗计划太简单；延长抗生素使用未说明理由；三级查房不规范（3日内无主治医师查房）；手术后缺主刀医师查房记录；病理结果未记录。 * 病历检查 2.病案质量存在问题（归档病历抽样检查）：知情同意书缺审批签字；手术安全核查表缺项、切口类型有错误；字迹潦草；诊断不全面。 3.电子病历检查：部分病程记录未及时完成。 4.现症病历检查 5.及时归档 * 不良事件上报 3分 药物不良反应 3分 第一季度 3 3 第二季度 3 3 第三季度 3 3 * 医疗安全（有无医疗纠纷） 医疗安全 6分 第一季度 6 第二季度 6 第三季度 6 * 合理用药 合理用药 6分 第一季度 6 第二季度 6 第三季度 6 * 合理用药：抗菌药物合理使用及病程记录；“特殊使用”级抗菌药