课件：中国成人社区获得性肺炎.ppt

预 防 戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康有助于预防肺炎的发生。保持良好手卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散。 预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。目前应用的肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗(pneumococcal polysaccharides vaccine, PPV)和肺炎链球菌结合疫苗(pneumococcal conjugate vaccine, PCV)。 * 预 防 我国已上市23价肺炎链球菌多糖疫苗(PPV23)，可有效预防侵袭性肺炎链球菌的感染。PPV23建议接种人群：(1)年龄≥65岁；(2)年龄65岁，但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢性肝病（包括肝硬化）、酒精中毒、耳窝移植、脑脊液漏、免疫功能低下、功能或器质性无脾；（3)长期居住养老院或其他医疗机构；（4）吸烟者。建议肌肉或皮下注射1剂，通常不建议在免疫功能正常者中开展复种，但可在年龄65岁并伴有慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢性肝病（包括肝硬化）、功能或器质性无脾及免疫功能受损者开展复种，两剂PPV23间至少间隔5年，首次接种年龄≥65岁者无需复种。 * 预 防 13价肺炎链球菌结合疫苗(PCV13)可覆盖我国70%～80%的肺炎链球菌血清型，有良好的免疫原性，但目前我国还未上市。PCV13接种策略：未接种肺炎球菌疫苗且年龄≥65岁的成人，应接种1剂PCV13，并在6～12个月后接种1剂PPV23；之前接种过1剂或多剂PPV23且年龄≥65岁的成人，距最近1剂PPV23接种≥1年后应该接种1剂PCV13；65岁前曾接种PPV23的成人，应该在65岁之后(并且距上次接种至少1年后)接种PCV13，在至少6～12个月后可重复接种PPV23，但2剂PPV23间隔≥5年。 * 预 防 流感疫苗可预防流感发生或减轻流感相关症状，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用，适用人群较肺炎链球菌疫苗更加广泛(详情参见流行性感冒诊断与治疗指南及国家流感中心网站)，建议每年流感季接种1剂。联合应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗可降低老年患者的病死率。 * * CAP抗感染治疗 另外，选择抗菌药物要参考其药代/药效学特点，对于时间依赖性抗菌药物(如青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类、碳青霉烯类)，其杀菌能力在4～5倍最小抑菌浓度(MIC)时基本达到饱和，血清药物浓度超过MIC时间(TMIC)是决定疗效的重要因素，根据半衰期1天多次给药可获得更好临床疗效。而浓度依赖性抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类)的杀菌效果随药物浓度升高而增加，药物峰浓度越高效果越好，因此通常每天1次用药，可增加药物活性，减少耐药的发生并能降低氨基糖苷类药物肾损害的风险。 * CAP抗感染治疗 本指南对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见如下。 1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求早而忽略必要的鉴别诊断。 2．对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素；我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗；呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏或不耐受患者的替代治疗。 3．对于需要住院的CAP患者，推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。 * CAP抗感染治疗 4．对于需要入住ICU的无基础疾病青壮年罹患重症CAP的患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药。 5．对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。 6．年龄≥65岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL菌感染风险(有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等)，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。 * CAP抗感染治疗 7．在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应