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大病医保全覆盖,创新探索与潜在压力 大病医保制度目前已经实现全面覆盖，有创新 的探索，也有潜在的压力。 2012年，大病医保开始试点，到2016年年底已 经实现了城镇居民和新农合人口的全覆盖。在制度设 计上，大病医保有创新之举，而在推行过程中，大病 医保也面临着资金筹集、支出等方面的压力。这不仅 是大病医保面临的问题，也是中国整个社保制度需要 面对的问题。为此，我们采访了南开大学卫生经济与 医疗保障研究中心主任朱铭来教授、中央财经大学经 济学院讲师彭晓博，对相关问题进行探讨。 大病医保的制度设计 三联生活周刊：大病保险从2012年开始试点，主 要面向城镇居民和新农合人口，这个群体规模有多 大？为什么会针对这一部分人群推出大病保险？ 彭晓博：我国的基本医疗系统分三部分，城镇职 工、城镇居民和新农合。城镇职工的基本医疗保险里 一般都搭载了大病保险，因为通常情况下工作单位会 给职工再上一个补充医疗保险，可以二次报销。而城 镇居民和新农合人口的保障水平相对比较低，在推行 大病保险之前，报销比例大概只有50%到60%,同时 这部分人群的收入低且不稳定，一旦发生大病，灾难 性的医疗支出对家庭是巨大的负担，所以针对这部分 人群实施大病医保政策，提高他们的医疗保障水平， 能够促进医疗保障的公平性，避免因病致贫、因病返 贫，改善民生。 目前，除了城镇职工，大病保险已实现全覆盖中 国10亿多的城乡居民。公开的数据显示，2016年中 央财政安排城乡医疗救助补助资金160亿元，增长 9.6%0城乡居民基本医保制度的财政补助由每人每年 380元提高到420元。2016年1月到9月，大病保险 患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了 13.85%。 三联生活周刊：与我国的基本医疗保险相比，大 病医保的制度设计是怎样的？ 朱铭来：从本质上讲，大病保险是基本医疗保险 的扩展和延伸。它并不是单独筹资，而是从城镇居民 基本医疗保险和新型农村合作医疗基金中划出一定比 例作为相对独立的大病保险资金。 它有两项核心的制度设计。一是，当患者看病自 费的比例超过一定金额时，大病保险基金会在基本医 保的基础上额外报销一部分，它提升了医保基金的支 付水平；第二，大病医保最大的创新在于，它是单独 划出来交给商业保险公司运作，相当于政府购买服务, 将其委托给商业保险公司经营。这里有一个“保本微 利”的原则，商业保险公司承担一定的经营风险，如 果入不敷出，商业保险公司需要承担亏损；同时，商 业保险公司不能对这部分基金收取太高的管理费用， 也不能有过高的利润。比如，3000万元的资金规模， 给商业保险公司的成本管理费一般要控制在3%到5% 以内，如果基金结余的利润多，可以拿出一部分给保 险公司作为奖励，但大部分资金还是要投入基金继续 使用。全国各地基本上都采取这种政府主导、市场化 运作的新型模式。目前，全国有16家保险公司在31 个省市自治区承办了大病保险业务，覆盖人群占全国 城乡居民的87.6%o 三联生活周刊：大病保险在支付额度上有怎样的 限制？ 朱铭来：所谓“高额医疗费用”曾有过明确的规 定：以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统 计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、 农村居民年人均纯收入为判定标准。它并没有设定大 病保险的最高支付限额目标水平，各地区可以根据当 地实际，就是否设置封顶线，以及封顶线的高低进行 更为灵活的处理。而“合规医疗费用”是指在大病保 险的支付范围，一般控制在基本医疗保险的药品、医 疗服务项目和医疗服务设施“三个目录”以内，即通 常所称政策范围内报销。 三联生活周刊：大病保险从2012年开始试点到 2016年年底实现了全覆盖，从试点到全面铺开，中间 是否经历了哪些调整和改变？ 朱铭来：2015年7月28日，国务院办公厅印发 《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，要求在全 国范围内推开大病保险，并要求在2015年年底前，对 所有城乡居民基本医保参保人群实现政策性全覆盖。 据我了解，整个过程没有什么太大的变化，只是不同 地区的制度规范更加细化和明确。各地依据发生高额 医疗费用的概率及费用水平情况、基本医保基金运行 状况、大病保障水平的预期目标等因素确定筹资区间 和标准。 此前，各试点地区规定的大病保险人均筹资标准 多为每人15元到40元，最高不超过人均50元；或者 大约为城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗人 均筹资总额的5%,最高不超过10%, —般城镇居民 人均筹资水平略高于农村居民。根据国家卫计委、人 社部的相关调查数据，2014年大病保险试点地区平均 每个人筹资是20块钱左右。2015年的基本医保筹资 和2014年相比有很大幅度增长,政府给城镇居民医保 和新农合的人均补助从320元增加到380元。相应个 人缴费也有所增加，2014年