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医院医保财务风险的避免方式探寻 摘要：现阶段，随着医疗保险制度覆盖面的不断扩大，使得医院需要接收大量医保患者，医保收入随之大幅度增加。但与此同时，受医保制度复杂性的影响，导致医院不可避免地面临着医保财务风险，必须引起医院部门的高度重视。因此，从分析医院医保财务风险形成的原因入手，对医保财务风险的避免方式进行探讨。 网:m 关键词：医院；医保；财务风险 中图分类号：R197.3文献标志码：A文章编号：1673-291X（2017）32-0144-02 一、医院医保财务风险形成的原因 医保财务管理带有特殊性，要在结合医疗保险制度的前提下采取财务管理措施，尤其要兼顾定额医疗管理、门诊医保限额管理等方面内容，增加了财务管理工作的难度。从当前医保财务现状来看，医院面临着不可忽视的财务风险，其形成原因包括以下几个方面。 （一）医保会计核算信息质量不高 在我国医疗保险体系中，医疗保险机构、定点医院与医保患者是三大主体，三者之间存在着密切的资金流动关系，主要表现在：医院为医保患者提供医疗服务，收取医疗费用；医疗保险机构按照相关规定给予医保患者一定的经济补偿；医疗保险机构向定点医院拨付医疗统筹费用。医保体系中的资金正常流动不仅关系到医保制度顺利实施，而且关系到医院的医疗服务质量和患者合理权益的维护。但是，由于现行医院会计制度尚未统一细化医保会计处理流程，从而导致各医院在医保会计核算时千差万别，经常出现医保账目模糊不清、医保会计信息不实等情况，导致医院无法了解医保业务的盈亏情况，埋下了医院财务风险隐患。 （二）医保收入超支风险 政府财政是医疗卫生基金的主要构成，在政府和社会的共同努力下保障了医保制度的有效实施。随着参与医疗保险的人员数量逐步增多，医院接收的医保患者也不断增多，医保患者收入占总收入的比重也不断提高。但是，医保经办机构在拨付医疗卫生基金时遵循以收定支的原则，重视对支出的强化控制，这在一定程度上给医院医保财务资金带来了压力。现行的总额预付模式需要根据上报的参保人数、诊疗人次、次均费用等数据资料，对医保基金额度进行测算，进而采取额度控制措施。这种医保支付方式显然会对医院财务风险带来影响，以至经常发生医保收入超支现象。 （三）预算管理形式化 为强化医疗保险机构对医院医疗行为的约束和监管，在医保费用拨付上开始实施以病种、病患数量为依据的费用支付方式，这就要求医院必须加强医保财务管理，编制和执行医保预算。但是，在实际的预算管理中，医院财务人员不了解医保政策，往往使总控标准按照配置标准将预算目标划分到各个科室，导致各科室将预算管理与医疗质量相分离，降低了预算管理的可执行性，经常出现预算执行偏差。此外，医院尚未针对以病种为基准的支付方式建立起预算控制机制，造成医保费用管理不到位。 （四）财务部门与医保管理部门缺乏沟通协作 医院财务部门和医保管理部门是办理医保审批结算的主体，但是在实际工作中两个部门存在着各自为政的情况，缺乏必要的沟通协作。医院财务部门只负责对医保收入与支出进行记录，而医保管理部门只负责向医疗保险机构申请医保资金，保证医保款快速收回。在这种运行体制下，医院财务部门无法了解医保欠款催要的具体情况，弱化了对医保资金的全面管理，易出现资金风险。 二、医院医保财务风险的有效规避方式 （一）加强医保会计核算基础工作 医保会计核算是规避医保财务风险的基础性工作，能够为制定财务风险防控措施提供可靠的信息依据。为此，医院要认识到医保会计核算的重要性，按照医保政策的要求，结合医院实际情况，构建起完善的医保财务核算体系，具体如图1所示。首先，医院应根据医疗保险经办机构的要求，在“应收医疗款”科目下合理设置二级核算科目，如实反映医疗款的回收情况。其次，医保会计核算还要对医保拨款、医保预留风险金、医保扣款、医保超值款进行核算，做好医保资金结算工作，减少结算中出现的偏差。医院要根据医保会计核算信息，及时清理医保欠费问题，避免长久不清账造成呆账、坏账，导致医院财务损失。再次，医院要开展病种成本核算，按照标准化的病理诊断方案核算不同病种的医疗成本，不仅为医保付费标准的制定提供可靠依据，还可以为执行按照病种实施医保支付奠定基础，保证医院获取足额的财政补贴。 （二）做好医保工作 对于医院而言，财务分析是一项非常重要的工作。随着医疗保障制度在我国的全面推行，使得医保财务分析成为财务工作的重点内容之一，该项工作的水平高低，直接关系到医院的经济效益。鉴于此，必须做好医保财务分析工作。 1.构建财务分析指标体系。医院应当按照医保统计指标，并结合本院日常管理的具体需要，对相关的医保财务指标进行对比，再由财务人员对筛选出来的结果进行分析论证，以此作为主要依据，构建起一套相对完善的财务分析指标体系，并采取动态监督和控制的方法，降低医院医保财务风险。 2.细化财务分析周期。当医保财务