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“双蓝”社保计划对第三方参与新农合的启示 摘 要 随着市场化程度不断提高，农村经济水平的提 高，未来新农合的发展将必然与商业保险的联系更加紧密。 然而在商业保险参与新型农村合作医疗制度的过程中仍然 存在许多经营管理上的问题，美国虽然是以市场主导经济发 达的西方国家，但在社会医疗保障改革上有着共同的目标， 同时美国蓝十字蓝盾医保系统在承办社会医疗保险方面具 有丰富的经验，如何实现最佳的政府与承办商之间的经营模 式，留置主权兼顾竞争，“他山之石，可以攻玉”借鉴美国先 进的经营管理技术，找到合适中国政府机构一承办商间的最 优模式对新农合的发展，提高农民整体的健康水平，节约政 府成本，提高医疗服务质量都具有现实意义。 关键词“双蓝”商业保险“新农合”启示 一、美国医疗保险体制现状 美国医疗保险概况 美国的保险市场处于以市场经济为主导的自由竞争状 态，政府不加过多干预，以商业医疗保险制度为主，公共医 疗保险制度为辅的综合医疗保险制度。公共医疗保险制度又 分为医疗照顾制度和医疗补助制度。由于美国具有多元文 化，移民性，多民族的特性保险市场具有很强的兼容性和自 主性，表现为多数私营医疗保险的复杂竞争状态，大多数美 国公民是通过商业医疗保险来转移风险，2012年就有64%的 人口参与私营医疗保险，仅有小部分贫困人口可以享受政府 的医疗照顾，10%?15%的人口没有任何医疗保障，目前美 国仍然没有实现全民医保。 蓝十字蓝盾医保系统 “双蓝”计划是美国影响力最大的商业医疗保险企业联 盟，承保大量全国医保业务以及社保险业务，并且伴随着美 国社会医疗保障制度成长。三分之一的美国人口参与“双蓝” 计划，在没有实现全民医保的情况下其仍拥有巨大的覆盖 面，“双蓝”承办了联邦公务员医保计划，医疗照顾计划，和 医疗救助计划等。在政府与参保者之间充当重要的衔接作 用，是美国社会保障体系中的中坚力量。 二、“双蓝”承办社保运营模式及特点 美国医疗社保承办方式 美国的社会医疗保险是由政府筹资主办，再委托商业 保险公司承办。这样政府不但可以监督控制国家基本医疗卫 生事业的发展，同时还能利用商业保险公司的科学运营管理 技术，促进了社会保障体系的建设的同时节约成本，实现最 优的资源配置。但政府监管部门与承办的商业保险公司之间 存在多种委托形式，主要包括三种： 第一，委托经办模式。该种模式下监管政府保留产品 设计、相关规定的制定等主要权利，仅仅将日常经办业务外 包给经验丰富的商业保险公司如：参保登记、数据整理、 ??核理赔等。政府的控制权限大，承办保险公司承担风险 小，缺乏激励。 第二，保险合同模式。承办的商业保险公司在该种模 式下享有比前者较大的权限，不但受理保险业务的日常经 营，还可以在符合规章制度的范围内调整和完善产品的设 计，拥有运作社会医疗保障基金的权利且自负盈亏等。 第三，管理式竞争模式。管理式竞争模式是三种模式 当中市场化最高，承办保险公司之间竞争最激烈，政府职能 最为弱化的一种模式。政府的雇员可以在众多通过审核的承 办保险公司的众多产品中选择性价比最高的保险产品。 “双蓝”承办医疗照顾计划运营模式 Medicare是社会医疗保险的重要组成部分，主要是针 对65岁以上的老年人，残疾人，低收入家庭的儿童，退伍 军人等。“双蓝”作为其主要的长期承办商，积极配合政府， 不断大胆创新，对美国社会医疗保障的建立做出了巨大的贡 献。二者之间的契约合作已处于常态，Medicare中A, B两 部分至今仍采用委托经办的模式，Medicare的数据录入、参 保登记、审核理赔、报销结算等具体经办业务由经验丰富拥 有专业技术的“双蓝”承办，“双蓝”在其契约关系中充当“蓝领 工人”不承担经营的风险，监管政府通过支付给“双蓝”约定的 管理费或其运营成本来达成合作。剩下的主动权仍保留在监 管政府的手中，资金的筹集与管理、产品的设定及调整、相 关制度的规定、评估遴选合作的医疗机构等核心工作还由监 管政府承担。 三、新农合的经营概况 新农合发展以及参与新农合的现状 自2003年新农合试点以来，本着提高农民健康水平， 缓解“因病致贫”，“因病返贫”等问题，得到了较好的口碑， 在中国农村的推广速度十分迅猛，2010年已经基本实现农村 居民的全面覆盖.到2017年人均补助标准已经达到450元， 门诊和住院报销比例也已经稳定在50%和75%左右?在一定 程度上缓解了农民的“看病难”问题?商业保险也在一定程度 上参与新农合，作为补充保险不断完善新农合大病保险。从 2006年至2011年商业保险公司经办新农合县的数量由66个 增加到134个，委托管理的基金由11亿增加到46亿。但随 后这一比例有所下降。然而随着经济的发展，通货膨胀增强, 医疗费用成本越来越高。新农合的补偿程度已经渐渐不能满 足参合者