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中心静脉置管并发症的研究新进展 伍美娟刘梅凤(广西医科大学第五附属医院柳州市人民医院肿瘤科 广西柳州 245001) 【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2012) 22-0434-03 【关键词】中心静脉置管并发症预防护理进展 中心静脉置管(central venous catheter, CVC)是经过皮肤直接自颈内 静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向肓至腔静脉的插管或经皮外 周静脉置入中心静脉导管(PICC) [1]0中心静脉导管技术最早由wernerferssmon 1929年报道开始，中心静脉因其管径粗、血流速度快、穿刺成功率高、不受输 入液浓度与PH值的限制，输入的液体很快被血液稀释，而不引起对血管壁的刺 激等优点，已被广泛应用于临床。其适用于严重的创伤、休克患者的快速大量的 补液、输血及给药；某些急重症中度患者的血液透析治疗；中心静脉压监测；慢 性病患者的长期补液或肠内营养，尤其为肿瘤患者建立良好的静脉通路，保证了 化疗的实施并预防化疗药物对外周静脉的损伤及渗岀时对血管周围组织的损伤; 心脏骤停患者的复苏与监护；大面积烧伤的补液、给药；其它危重症的抢救[2]。 但在中心静脉置管及使用的过程中也存在并发症[3-6], 导管异位、血栓、感染、 导管堵塞、静脉炎、穿刺点渗血渗液、导管滑脱等，这些并发症会对患者造成损 害甚至牛命危险。所以减少甚至杜绝中心静脉置管并发症的发牛是当前研究的重 点之一。目前已经很成熟的研究主要通过对置管穿刺技术提高和置管后正确的护 理来降低并发症的发牛。研究如下： 1导管异位 置管后摄X线胸片示导管尖端不在上腔静脉，而进入颈内静脉等其他血 管或心脏即为导管异位，常见的异位部位为颈内静脉、腋静脉、锁骨下静脉等⑺。 我国导管末端异位发牛率相关报道为6.7%-34.2%[8-9],导管末端异位的发生增加 了中心静脉置管常见并发症的发牛率，如：静脉炎、血栓、导管相关性血流感染 以及有导管置入过深引起的胸闷、心悸、心率失常等，甚至可造成严重的并发症 如：导管误入颈静脉可发生化疗药物至后组脑神经受损，致死性心脏压塞等 ［10-11］ O近年来，国外研究者倾向于导管末端的最适位置应该位于上腔静脉下段 与上腔静脉和右心房连接处［12-13］,导管尖端位置正确可以降低中心静脉置管相 关并发症的发生，保证用药的安全［14］o目前我国定位中心静脉导管末端的方法 还是以X线定位为主［15］,但该方法具有滞后性，对于发生导管异位的患者往往 需要再次重新送管，而后再次行X线检查，若出现反复多次导管异位，无疑会增 加患者的经济负担，反复操作也会增加感染的风险，增加了患者X线的暴露。 Schweickert等［16］应用血管超声技术对300例床边PICC置管患者进行了随机对照 试验，结果显示:应用血管超声技术后发生同侧颈内静脉导管异位者（占0.7%）明 显低于对照组（占7.9%）。毛燕君等［1刀在X线透视下，应用数字减影下血管造影 （DSA）技术对13例异位患者进行调整，均获成功，且比床边盲调所需吋间显著缩 短。但不足之处为费用较昂贵，且患者暴露于X线，有吋需其他专业人员辅助。 Smith等［18］和冯毕龙等［19］进行了心电图高P波引导PICC定位的研究,发现当 导管位于上腔静脉与右心房连接处时，P波的波幅最高.当导管退冋至上腔静脉 吋P波的波幅会下降，当导管进入右心房时，P波的波幅下降甚至会转为负向。 该技术只需普通的心电监护仪即可，且操作简单，可由静脉治疗护士独立完成置 管操作和定位可于床边一次完成，导管异位也可得到及时调整而不需要移动患者, 但不适合于心律失常患者及安装起搏器的患者。 2血栓 2.1正常的血管壁有防止血栓形成的能力，当血管壁受创伤、感染等因 素损伤时，生理性抗血栓能力减弱，便可能形成血栓。导管长期置于血管中，对 血管壁内皮细胞存在机械性刺激，内皮细胞损伤可释放组织因子，手术和创伤导 致因子IX、X和XI活化，起到促凝作用［20］o有文献报道导管在留置后的第三天 即可在其周围形成纤维隧道，成为血栓形成的基础，纤维蛋白隧道和少量的血栓 形成，可无症状。导管置入后，体表创面被血浆、组织蛋白包裹，纤维蛋白在导 管表面沉积。细菌可以附着其上，并迅速被生物膜包裹，免受机体吞噬，由此形 成血栓［21］o 一旦栓子脱落易造成肺、脑栓塞，严重威胁病人的生命。 2.2在同一部位反复穿刺使静脉内膜受到损害易形成血栓［22］且会造成 患者的痛苦，提高穿刺技术可以有效降低并发症的发生。Goodwinl989年首次报 道了改良赛丁格技术(MST),也称微插管鞘技术，有效提高PICC的置管成功率， Johonson等［23］报道，运用该技术可以将PICC的置管成功率从78%提高到84