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内科护理病例文书书写质量分析与对策 倪晓东 陈清军（合肥市第二人民医院 安徽合肥230011） 【摘要】目的 提高内科护理文书书写质量/呆证护理记录的真实性、客观性、 科学性。方法 抽查神经内科2012年1至6月的78例在架病历护理文书，分析 其中发现的书写问题并采取有针对性的措施。结果护理文书书写质量出现问题 的主要原因是护理人员书写不规范，重视不足，法律意识薄弱。结论 我们应增强 法律意识，学习书写标准，提高护理文书书写质量，以符合卫牛部《病历书写基 木规范》的规定。 【关键词】体温单医嘱单护理记录单质量控制 护理文书包括体温单，医嘱单，护理记录单等。在新的《医疗事故处理 条例》明确规定，患者有权复印医嘱单，护理记录等相关资料。护理文件是住院 病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律依据及 举证依据［1］。由于护理人员专业知识，文化程度，文字表达能力等方面的差异， 书写中难免出现偏差和疏漏。 资料和方法 根据《病例书写基木规范》明确规定，在2012年对我科的护理文件书 写质量进行抽样检查，共抽出病历78份。逐一进行对照，找出体温单，医嘱单， 护理记录单中存在的书写缺陷，进行缺陷统计和质量分析。探讨干预的对策和方 法。 结果 体温单中存在的主要缺陷：BP体重 大小便漏记8份，占10.2 %o T , P绘制不及时或与原始记录不符6份，占7.6%o楣栏页数漏填3份，占3.8%O 医嘱单中存在的主要缺陷：漏签字6份，占7.6 %0医嘱漏执行1份，占1.2 %o 护理记录不及时2份，占2.5%o护理记录缺乏连贯性3份，占3.8%。书写不规 范2份，占2.5%0量化内容不具体5份，占4.6%,护理记录没有根据医嘱要求 书写内容2份，占2.5%O 3 ?缺陷原因分析 3.1体温单 书写标准是：体温单眉栏项目填写齐全,TPR曲线绘制准 确，及吋，美观，与原始记录相符，各种吋间填写规范。分析缺陷的原因可能为： 3.1.1护士在绘制TPR吋注意力不集中，致绘制错误与原始记录不符, 眉栏项目区域眉栏项目填写不全或不规范。字迹不清或涂改，漏项。连线不规范， 页面不整齐。 3.1.2病人私自外出，造成TPR不能按吋测量，当病人返回吋又没有 及时补测，而发生缺如。 3.1.3体温绘制区域日期填写不规范，如在当页中跨年或跨月，未按要求 填写年，月；出入院时间填写不规范,如未按一字一格填写或竖破折号未占用两 格等 3.1.4漏绘降温后的体温，如高热虑者物理降温后的体温,未绘制在体温 单上。未按要求绘制发热患者的体温’如体温超过38.5°C,要求每4h绘制1次。 3.1.5每天犬便次数漏记或不规范，未按医嘱要求填写出入总量等。 3.2医嘱单 书写执行标准是：执行医嘱准确，及时，认真核对后签字。 分析缺陷原因可能为： 3.2.1在医嘱核对后，又重新修改医嘱，容易造成医嘱执行单，巡视单 等未及时更改而发生问题。 3.2.2医嘱执行后未及吋签名或代签名；涂改、胶粘、刀刮、字迹潦草。 3.2.3医生开好的临吋医嘱，未在床头巡视卡上添加本组液体，易造成 拔针后才发现一组液体漏执行。 3.2.4病人搬床后，输液瓶贴上的床号未及吋更换造成液体输入给其他 病人的错误，造成该病人漏输液体。或者更改后的床号过小、不清晰，也造成病 人药液漏执行。 3.3护理记录单 书写标准是：护理记录内容完整，及吋，准确，客观, 真实。体现病情的动态变化和连续性。分析缺陷的原因主要有： 3.3.1记录过于简单，无护理措施及结果或者患者有不适问题采取的护 理措施及措施后的效果等均未及吋在护理记录单上体现。护士应将观察所得用生 动，具体，确切，真实的文字进行记录。使人看到记录犹如看到病人⑵。另外， 护理人员专科知识缺乏，无专科特点，如脑出血患者无肢体肌力记录等。 3.3.2临I］寸用药未记录或记录不规范或医嘱与记录不一致。特别是遇到 重大抢救时，由于人手少抢救结束补记录时出现漏记录，记录与医生不符，也会 在医疗纠纷中起争议。 3.3.3护理记录未能体现病情动态变化，未能随病情变化及吋记录，记 录缺少连续性和动态性。女小患者神志已由嗜睡转为清醒，而护理记录仍然是嗜 唾。忽略疾病归转中有特征的指标［3］。 3.3.4危重患者护理记录单，记录内容不妥当，主要表现在主观判断, 模糊用语。女山伤口渗液多，没有表述敷料被侵湿或折合几毫升。患者有胸闷, 气促，心悸的表述，记录栏内无相应的呼吸，心率的记录。常在质量检查时纠正 补写。 3.3.5法律观念淡漠，无自我保护意识。忽略护理文件书写的重要性, 严肃性。 3.3.6量化内容不具体，表现为腹泻数次，未写明几次，腹胀尿少，未 体现到毫升数。 4.对策 4.1提高护理人员对护理文书重要性的认识。医疗事故处理条例明确 规定：患者有权复印T