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浅议创伤性大面积脑梗塞临床特点及诊断治疗 【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】 1672-3783 (2012) 12-0073-02 【摘要】：外伤性脑梗塞是颅脑外伤常见并发症之一， 是指颅脑损伤引起局部脑血流供应改变，组织缺血性损害及 神经功能障碍。创伤性大面积脑梗塞的临床特点和诊断治疗 有其特殊性及复杂性，对于这类病例，仍应积极探索行之有 效的治疗方法，以求进一步改善患者预后，提高病人的存活 率和生活质量。 【关键词】：创伤性；脑梗塞；临床特点；诊断治疗 外伤性脑梗塞是颅脑外伤常见并发症之一，是指颅脑损 伤引起局部脑血流供应改变，组织缺血性损害及神经功能障 碍。有报道创伤性大面积脑梗塞占同期颅脑损伤病人的 0. 75%,占同期重型颅脑损伤病人的2. 8%o我中心2006年1 月?2010年12月共收治9例，现总结如下。 1临床资料 1. 1 一般资料 本组9例中男7例，女2例。年龄11个月?68岁。受 伤类型：坠落伤3例，打击伤1例，车祸伤5例。入院时格 拉斯哥评分：＞13分1例，9?12分2例，3?8分6例。其 中颅底骨伤5例，所有病例均伴有颅内出血。 1. 2CT检查 全部病人均行2次以上CT检查。首次检查在伤后2?20h 内进行。均发现脑挫裂伤灶，颅骨骨折5例，硬膜外血肿3 例，蛛网膜下腔出血8例。梗塞灶分别位于颖叶、顶叶、枕 叶、桥脑等部位，同时累及基底节或丘脑者5例。所有病人 于入院后18?34h后复查颅脑CTo 2治疗及结果 病人入院后给予常规治疗，包括吸氧、应用脱水剂、神 经营养药物、维持水电解质平衡等。对于有手术指征者行开 颅手术治疗。发现大面积梗塞后，继续应用上述治疗措施外, 应用CT进行动态观察，如发现梗塞面积明显扩大，占位现 象加重，则尽早行开颅减压手术。经综合抢救，积极治疗， 按G0S标准评价，本组病人死亡3例，重残3例，中残2例, 良好1例。 3讨论 发病机理：对外伤性脑梗塞的发病机理目前尚无统一的 认识。一般认为脑损伤后血液流变学常发生异常变化，且与 脑水肿的发生发展密切相关。这种变化在伤后24h最为显著, 表现为全血粘度、HCT、红细胞聚集指数、血浆纤维蛋白含 量及Casson屈服值全面升高，导致微循环障碍。一般认为, 伤后第1天脑血流量降至正常值的一半，接近梗死灶的阈值 （20ml/min/100g脑组织），外伤越重，下降越明显。颅脑外 伤后TXB2升高，而且重型颅脑损伤组高于中、轻型组，中、 轻型组髙于对照组，从而认为TXA2 （血栓素B2的前体）是 强烈的脑血管收缩剂，引起脑血管痉挛，降低脑灌注压和血 流量，引起血小板聚集，并减少脑组织对氧的摄取，引起继 发性脑损害，并认为TXB2升高明显并持续不降者结局多为 死亡或致残。 颅脑外伤后，血管内皮细胞受损，内皮胶原纤维暴露， 凝血因子被激活，从而激活内源性凝血因子；受损的血管内 膜又可激活外源性凝血系统，促使血栓形成。脑疝引起脑干 受压、移位，对周围血管压迫也是造成继发性血管闭塞的主 要原因。从解剖上看，基底节-内囊区血供来自豆纹动脉、 穿支动脉及前脉络膜动脉，这些血管远离大动脉主干，走行 长而迂曲，对血流动力学变化特别敏感，易受缺血影响。小 儿脑血管纤细，植物神经发育尚不健全，自我调节能力差， 更易发生梗塞。另外，自由基引起的生物反应也是外伤性脑 梗塞的一个重要因素。创伤性大面积脑梗塞多具有以下临床 特点：由于创伤性大面积脑梗塞多是在重型颅脑外伤的基础 上发生的，两者表现相似，相互掩盖、相互混淆，是临床表 现更加复杂，容易漏诊、误诊，早期诊断更显重要。从该病 的发展看，外伤距脑梗塞症状的出现常有一定时间的间隔 期。外伤后合并失血性休克、缺氧，应用强力脱水可促进该 病发生。该病常常是在原发伤已得到有效处理，但病情仍未 得到好转，意识障碍无改善或出现瞳孔变化的情况下行CT 检查发现脑内大面积低密度区而确诊。至于本病的诊断标 准，有人认为梗塞灶＞4cm或梗塞灶超过大脑半球平均面积的 2/3,或位于1个脑叶或多个脑叶，也有人认为这类梗塞灶 累及到基底节才够诊断标准。 治疗及预后：外伤性脑梗塞与脑血管病变引起的脑梗塞 一样，均属于缺血性。CT和MRI对明确诊断、估计病变程度 和判断预后有肯定价值。磁共振波谱分析发现颅脑损伤后3h 伤区脑组织即呈缺血性改变，于伤后24h达高峰，故对重型 颅脑损伤的治疗应强调早采取有效的措施，改善脑微循环， 纠正脑缺血，减少继发性脑损害。 本病的治疗与缺血性脑血管病的治疗原则基本相同，但 疗效较差，病死率和致残率高。对外伤性颅内血肿应采取积 极有效的治疗措施，尤其是尽可能在发生脑疝前清除血肿； 对重型特重型脑外伤，在血肿清除后，可行天幕切开术，以 减轻对附近血管的压迫。手术操作要仔细，尽量避免过