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胸外科探究生胸腔镜手术培养及训练 ［摘要］胸腔镜作为微创手术使用的主要器械之一，已经 广泛应用于胸外科领域。培养高层次胸外科医师的重要方法 是胸外科研究生教育，研究生阶段的能力培养对胸外科医师 整体水平的提高具有重要意义。胸外科研究生教育中，培养 胸腔镜手术意识及培训基本技能不但可以提高对胸外科的 认识及临床操作水平，有助于提高他们该领域的认识水平及 临床基本技能，而且有助于发散科研思维。 ［关键词］胸腔镜；研究生；胸外科 ［中图分类号］R655-4 ［文献标识码］B ［文章编号］ 1673-9701 (2012) 32-0116-01 随着近年来微创技术的不断发展，微创技术影响着每一 个人，尤其是对外科医生，对原有的手术方式和观念提出了 新的挑战；同时，也为外科开启了新纪元。然而，对于微创 技术的概念尚无统一，黄志强院士认为微创技术是一种比现 行的标准外科手术具有更小的创伤、更佳的内环境稳定状 态、更准确的手术结果、更短的住院医疗时日、更好的心理 效应的手术技术［1］。胸腔镜手术是微创技术的重要组成部 分，有着十分重要的作用，在胸外科应用广泛，尤其是近年 来新技术的开展和更加便捷器械的出现，胸腔镜技术基本上 能完成普通开胸的手术。而研究生教育作为培养高级医学人 才的主要途径，胸外科研究生胸腔镜手术的水准，反映不久 将来的胸外科医师的整体实力。为此，在胸外科研究生教育 中，开展胸腔镜手术训练及培养其意识有很重要的现实意义 ⑵。 1培养研究生的胸腔镜手术意识 胸腔镜手术意识的培养，对于工作过和应届毕业要区别 对待：对于从事过胸外科的研究生，在过去的工作中，基本 上接触过胸腔镜手术，甚至自己可以完成一些比较简单的手 术，如胸腔镜下肺叶楔形切除术；而对于更为复杂的肺癌食 管癌根治手术，虽然做的比较少，但是一般都见过，对胸腔 镜微创手术有浓厚兴趣；对于应届毕业生或者7年制本硕连 读的学生，对临床接触甚少，受导师影响较大，如果导师推 崇微创手术，则对胸腔镜手术意识较强，相反，则不会重视。 但是，无论是哪类学生，他们基本上比较年轻，可塑性强， 只要导师正确指引，都可以培养正确的胸腔镜手术意识。然 而，目前对胸腔镜微创手术存在至少两种错误的认识：一是 认为胸腔镜手术操作有比较大的难度，不太愿意接受胸腔镜 手术，阻碍了学生学习微创手术的热情：其次，认为必须经 过很长时间的传统手术学习，开放手术是基础，导致学生积 极参加开放手术，对微创手术则敬而远之。 2培训胸腔镜微创手术技术操作 学生在本科学习阶段，由于教学大纲没有胸腔镜手术的相关的教学要求，导致了研究生基本上没有胸腔镜手术的学 习。胸腔镜微创手术技术基本操作可以从以下几个方面进 行：①认识和正确使用胸腔镜器械；②连接和调试胸腔镜设 备；③使用腔镜模拟训练器，建立二维空间思维；④胸腔镜 模拟训练器下练习器械使用、分离等基本操作；⑤有条件者 开展相关的动物实验，提高学生对胸腔镜整体认识，亦可以 进一步提高操作技能。 完成以上训练后，进入临床培养阶段，主要分三步走： 第一步：参观手术，了解手术的基本流程，熟悉胸腔脏器解 剖结构；第二步：参加手术，首先作为第二助手，尝试操作 胸腔镜的镜头（俗称扶镜），开始应主刀要求被动地调整视 野，经过10台以上二助后，逐渐可以主动配合，调整术野, 大约20台手术后，可以逐渐过渡到一助，术中注意讲解解 剖要点及操作要领。这段过程主要是培养胸腔镜下使用器械 的方向感和空间感,以及暴露等基本操作 的方向感和空间感, 以及暴露等基本操作, 让学生更好地适 应胸腔镜下的技术操作。 在学生参加的手术上，遵循由易到难、由简单到复杂、 循序渐进的规律，开始安排胸腔镜下活检术，然后参与肺叶 楔形切除术，当作为助手能够达到较为默契的配合主刀手术 时，开始安排比较复杂的下肺叶切除，最后让学生参加难度 较大的肺癌、食管癌根治术。绝大多数学生，经过60台手 术之后，都能够配合主刀完成胸外科的常规手术。 3向学生讲授胸腔镜的不足 虽然胸腔镜手术和传统开胸手术相比较，存在一定的优 势，如胸部切口小、比较美观、住院时间短、术后疼痛轻、 恢复快、出血少等。但是使用胸腔镜，器械操作完全代替手 的操作，没有触觉，对病变的判断不如传统开放手术，尤其 是病变范围判定、微小病变灶的确定等方面，存在明显劣势。 尽管近年来文献报道了胸腔镜在胸外科甚至心外科广泛应 用，但是对术前明确胸腔广泛粘连，是否选用胸腔镜手术， 需要慎重选择，否则中转开胸会导致患者费用的增加及手术 时间加长及风险加大。同时标本的取出以及是否存在切开种 植转移，也都是目前争议的焦点。 在研究生胸腔镜手术意识的培养及手术技术的培训时， 不但要让学生体会胸腔镜手术的优势，更需让学生了解微创 手术存在的缺点，在指导研究生临床实习中，不应推崇唯