血红蛋白电泳对疑难JMML病例早期诊断的意义.docxVIP

血红蛋白电泳对疑难JMML病例早期诊断的意义 杨建雅汤永民(浙江大学医学院附属儿童医院血液肿瘤科310003) 【中图分类号】R446 ［文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2013) 03-0029-03 幼年型■粒单核细胞白血病(Juvenile myelomonocytic leukaemia, JMML) 是发牛于早期儿童的一种罕见、混合的骨髓增殖性疾病(myeloproliferative disorder, MPD) /骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndrome, MDS),其发 牛率大约为l-2/n万。［1,2］其主要发病机理是RAS信号转导途径的异常激活及 其细胞选择性对粒■巨噬细胞系集落刺激因子(granulocytendash;macrophage colony-stimulating factor, GM-CSF)的高度敏感,［3］包括 NF1、CBL 肿瘤抑制基因 的失活或原癌基因如NRAS、KRAS、PTPN11的激活。［4］ 绝大多数JMML常伴有外周血白细胞计数增加、血小板计数减少和肝脾 肿大，一般不难诊断，但如临床表现隐匿，无明显肝脾肿大者，常误诊为血小板 减少性紫瘢、继发感染等病症。木文报道一例疑难JMML,经血红蛋白电泳后发 现胎儿血红蛋白(Fetal haemoglobin,HbF)#常升高后及时明确了诊断，并经两次同 胞间造血干细胞移植术后获得治愈，现报道如下。 1、临床资料 患儿，男，3岁4月，浙江永康人，因“皮肤瘀点瘀斑半月，口腔溃烂 伴咽痛1周”于2009年8月26日入院。患儿半月前无明显诱因下出现皮肤瘀点 瘀斑，压之不褪色，无全身活动性出血情况，入院前1周始出现口腔溃烂伴有咽 痛，无发热、咳嗽、呕吐、腹痛，当地医院血常规示WBC 29.5times;109/L,N 34.7%, L59.2%, Monocytes 5.0%, Hb 120g/L, Pit 43times;109/L,幼稚细胞未见，为求 进一步诊治来我院就诊。入院查体：神清，反应可，双侧颈部及数个黄豆大小淋 巴结，活动可，无触痛，躯干部可见散在红色丘疹伴有瘙痒，全身可见出血点及 瘀斑，咽充血，扁桃体II度肿大，未见脓性分泌物，口腔黏膜见多个小溃疡，心 肺无殊，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性。辅助检查：木院血常规 zF WBC 26.7times;109/L, N 62.1%, L30.6%, Monocytes 6.1%, Hbl29g/L, Pit 48times;109/L,幼稚细胞未见，门诊骨髓常规提示：增生性骨髓象，巨核细胞 数量中等，产血小板功能差。 根据该患儿病史、血常规、骨髓常规等检查结果，诊断首先考虑免疫性 血小板减少性紫瘢，同时合并病毒及细菌感染不能排除。入院后予甲强龙、更昔 洛韦等治疗后多次查血常规仍示白细胞不同程度升高，波动在 23.10-45.63times;109/L,单核细胞比例偏高,5%-17.40%,绝对计数 1.83-4.02times;109/L 之间；血小板计数降低,波动在 36-44times;109/Lo TORCH 抗体、EB病毒抗体、微小病WB19检测、血培养均阴性，此时无法用免疫性血 小板减少性紫瘢或其它感染解释，而疑及JMML诊断的可能，故予查血红蛋白电 泳，结果提示HbF升高明显(75.50%)。根据患儿非两广一带人、无明显贫血情 况及无遗传性HbF持续增多症，同吋予复查骨髓常规提示巨核细胞数量中等，产 板功能较差，原始细胞(3%)和异常淋巴样细胞(1%)和单核样细胞(5%)可 见；BCR?ABL、JAK2等融合基因检测冋报示阴性；多次外周血涂片见异常细胞(占 5-8%),复查胎儿血红蛋白仍升高明显(HbF 73.36%),诊断为JMML出院。以后 随访过程中，2月后查体发现患儿肝脾肋下渐增大，于2009年10月30日查体 及B超均示肝肋下2cm,脾肋下4cm,而符合JMML的诊断［5］。该患儿于2009 年口月行第一次同胞间造血干细胞移植术，移植后STR示供者植活，复查腹部 B超示肝脾渐缩小，血红蛋白电泳示HbF渐下降。移植后患儿定期复查，后发现 患儿肝脾渐增大，HbF又复升高，骨髓常规及血常规见幼稚细胞，提示JMML复 发，于2010年5月行第二次同胞间造血干细胞移植，移植后各项指标恢复正常， 目前患儿存活良好。 2、讨论 JMML常见症状有发热、咳嗽、感染、面色苍白、淋巴结肿大、肝脾肿 大、皮肤损害(湿疹、脂肪性纤维瘤、牛奶咖啡斑)及出血等，外周血白细胞计 数及单核细胞计数多增高、伴一定程度的贫血及血小板减少、外周血涂片见髓系 幼稚细胞(不超过15%)。由于JMML临床症状没有特异性，导致该疾病诊断相 当困难，