糖皮质激素与免疫抑制剂在肾内科的应用.pptVIP

激素疗效不佳的对策 病：病理类型不好，如MPGN、 FSGS、MsPGN、MN 症：合并症，如感染、脂质代谢 紊乱、高凝状态、血栓和栓塞 药：激素使用不规范、长期使用激 素和免疫抑制剂、药物的相互 作用 人：基因突变、免疫异常 查找病因 激素疗效不佳的对策 积极应对 二、免疫抑制剂 免疫抑制剂经历了半个世纪的发展历程，根据合成方法、作用机制可以分为很多类别。 时至今天，免疫抑制剂的临床使用领域已经远远超过减少移植引起的排斥反应，所有的免疫系统疾病都有涉及，如风湿免疫科、血液科、眼科、皮肤科、肾内科等，目前临床上用于治疗的疾病多达几十种之多。 免疫抑制剂分类 ①糖皮质激素类 泼尼松， 甲基强的松龙 ②细胞毒类 环磷酰胺 硫唑嘌呤 苯丁酸氮芥 ③钙调磷酸酶抑制剂 环孢素A（CsA） 他克莫司(FK506) 免疫抑制剂分类 ④抑制代谢药物 麦考酚酸酯 （霉酚酸酯） 来氟米特 ⑤生物抑制剂 抗胸腺免疫球蛋白（ATG） 抗CD25抗体 OKT3 ⑥淋巴免疫调节剂 FTY 720 免疫抑制剂（按代分类） 第1代：非特异性 以激素类和细胞毒类为代表 糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤 主要为溶解免疫活性细胞，阻断细胞分化，为非特异性、广泛的免疫抑制。 免疫抑制剂（按代分类） 第2代：相对特异性 以环孢素A、他克莫司为代表 主要阻断免疫活性细胞IL-2 产生的环节，具有相对特异性。 免疫抑制剂（按代分类） 第3代： 以霉酚酸酯、来氟米特、雷帕霉素(西罗莫司)为代表 作用于抗原分子，与第2代制剂有协同作用。 免疫抑制剂（按代分类） 第4代： 抗CD25单克隆抗体， 单克隆抗体(OKT3)， 抗IL-2单克隆受体：FTY-720 主要针对改变细胞内环境， 如抑制Th1, 增强Th2。 免疫抑制剂的应用 糖皮质激素类（略） 细胞毒类药物(CTX) 环孢素A(CsA) 他克莫司(FK506) 霉酚酸酯(MMF) 西罗莫司 其它中药，如雷公藤 环磷酰胺 环磷酰胺为烷化抗细胞代谢药物，主要作用于免疫系统的定向干细胞，对T、B淋巴细胞免疫应答均有直接抑制作用，既能抑制体液免疫反应，又能抑制细胞免疫反应，特别对抑制特异性抗体产生效应显著；可诱导肾小球系膜细胞凋亡，减轻肾小球炎症，并有改善肾间质病变、防止肾组织纤维化的作用。 CTX静脉冲击治疗副作用 消化道反应； 肝肾功能损害； 出血性膀胱炎； 骨髓抑制、粒细胞减少症； 脱发； 不育风险； 发生恶性肿瘤的风险。 CTX冲击治疗注意事项 冲击量 500~750mg/ m2 ，每月1次； CTX 10mg/kg.d，连用2日为一疗程，连用6－8个疗程； 冲击时间：以2~3小时左右为宜。 冲击剂量：每次最大不超过40mg/kg；每次总剂量不超过1000mg；总剂量小于180mg/kg。 注意水化：1000～1500ml/ ㎡，使尿量大于3ml/Kg.h。 环孢素A (CsA) 移植领域划时代的药物， 1985年与激素联合应用治疗肾病综合征，属第三代高效免疫抑制剂。其免疫抑制机理为抑制细胞周期中G0或G1期，抑制活化的T细胞产生细胞因子，特别是抑制IL-2的合成；抑制T细胞的增殖和活化；可通过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而抑制T细胞介导的免疫反应。它仅抑制T细胞介导的细胞免疫而不致显著影响机体的一般防御能力。 CsA治疗副作用 齿龈增生； 多毛； 中枢系统和胃肠道反应； 高血压； 高钾血症、低镁血症； 肝功损害、血肌酐增高； 肾小管间质损害。 CsA治疗注意事项 CsA半衰期为17小时，五个半衰期后测血药浓度；以后每月需监测血药浓度，同时监测电解质、肝肾功能、血常规。 如浓度低，可加用酮康唑片，硝苯地平。 无撤退现象。但应该逐渐减量停药。常以每月减量25%，至最小剂量2mg/(kg.d)维持治疗，可长期服用。 他克莫司 别名：普乐可复；FK-506。作为一种强力的新型免疫抑制剂，能抑制IL-2的释放，全面抑制T淋巴细胞的作用，CsA强100倍。还可以抑制免疫反应的早期淋巴细胞聚集，并阻止已聚集的淋巴细胞对其他炎症细胞的吸引。这种双重抑制作用使FK506不仅可用于防止免疫反应的发生，还可用于治疗已发生的免疫反应及自身免疫性疾病。 FK-506的副作用 轻微肾毒性； 胃肠道反应； 代谢障碍； 感染增加以及淋巴增生性疾病和肿瘤等； 有头痛、失眠、震颤、肌痛、乏力等； 有轻微高血压、高血糖等； 但无肝脏及骨髓毒性。 FK-506治疗注意