课件：几个临床问题的讨论.ppt

* * 费森尤斯.卡比公司作为一家创新研发机构，在开发新一代羟乙基淀粉产品时一直以研制“理想”的胶体液为追求的目标。理想的胶体液应该符合： 良好的扩容效果（效应及持续时间） 不影响凝血和止血 血浆内无蓄积 完全经肾脏排泄 组织内无蓄积 良好的安全性 * * 为了达到这一目标，费森不断改善HES的理化特性 万汶具有更低的分子量和取代级。 由于在分子量、取代级及取代方式上都作了改进，这三方面的优化组合使得万汶代表了容量治疗的至臻境界。 * * 羟已基淀粉的化学结构和糖原的结构相似，但是其高度支链化，并羟已化。 支链是通过α-1,4-键 连接的，而支链是通过α-1,6-键 。 图中绿色的小方块代表羟乙基化的葡萄糖分子，其中羟乙基化的分子数占总分子数的比值是取代级，其中万汶是0.4，而贺斯是0.5。 羟乙基化的作用有：增强支链淀粉抗水解能力；增加HES水结合力，增加HES渗透压。 此外，对容量效应和持续时间有影响的取代方式（C2/C6），在该产品也被优化，这两种特性的优化组合赋予了万汶独特的药理学作用，比如至少和贺斯一致的容量治疗作用，比如万汶在体内排除快、无血浆组织蓄积、对凝血系统影响最小、安全性增加等等。 优化的C2/C6取代方式: 9:1 VS 5:1 万汶的取代方式（C2/C6）大约为9:1（比贺斯增加44％），也就是说万汶分子糖链中2位点的碳原子羟乙基化程度比6位点碳原子多9倍。C2/C6的增加能部分抵消取代级较低的不足。 由于万汶的取代级下降，故其对抗淀粉酶水解的能力下降，这样可以使其迅速在体内降解，而不在体内蓄积。由于其取代方式和分子量以及分子量的优化，即使其降迅速，也可以保证其快速、平稳、有效的扩容作用。 * * 费森尤斯－卡比公司利用最新技术对已经成功应用多年的“标准”贺斯作了进一步的优化处理： 分子量减少至130000； 取代级降低至0.4； 取代方式(C2/C6比)增加至9：1； 分子量分布更加集中。 这样无大分子量部分降低使安全性（如凝血部分）增加和改善血液流变学，分子量低于肾阈值的小分子量部分减少可以改善扩容效果。 * * 更优秀的理化特性 更低的克分子取代级： 0.4 优化的C2/C6取代方式: 9:1 更集中的分子量分布 更接近于生理的体内分子量 白蛋白 2004年新英格兰医学杂志发表Finfer S 所作的多中心随机对照的SAFE(The Saline versus Albumin Fluid Evaluation，SAFE)研究显示ICU 6997例患者中进行液体复苏使用4%白蛋白与生理盐水相比是安全和等效的，但是在亚组分析中，提示了脑外伤患者使用白蛋白复苏死亡率增加的趋势。研究者针对脑外伤患者进一步随访两年，在2007年发表的结果显示（Saline or Albumin for Fluid resuscitation　in Patients with Traumatic Brain Injury），脑外伤患者（格拉斯哥评分GCS≤8）使用白蛋白复苏增加28天及两年(41.8% vs 22.2%,relative risk[RR] 1.88,95% confidence interval [CI] 1.31～2.70,P0.001)死亡率，两年的扩展格拉斯哥预后评分GOSe5～8白蛋白组也明显降低(36.7% vs 55.0%,RR 0.67,95%CI 0.51–0.87,P 0.002)。 * 容量替代药品的发展历史 明胶 1915 右旋糖酐 1945 血定安（琥珀酰明胶） 1965 B.Braun 706代血浆 1970 Chinese 海脉素 （聚明胶肽） 1972 Hoechst 羟乙基淀粉（HES450/0.7） 1974 Fresenius 贺斯（HAES-steril） 1980 Fresenius 贺斯仿制品 1995 B.Braun Abbott 万汶（HES130/0.4） 2000 Fresenius * 容量替代药品的发展历史 明胶 1915 右旋糖酐 1945 血定安（琥珀酰明胶） 1965 B.Braun 706代血浆 1970 Chinese 海脉素 （聚明胶肽） 1972 Hoechst 羟乙基淀粉（HES450/0.7） 1974 Fresenius 贺斯（HAES-steril） 1980 Fresenius 贺斯仿制品 1995