课件：临床麻醉十大棘手问题的处理.pptx

面对临床麻醉棘手问题 我们怎么办？ 宁乡县人民医院麻醉科 陈红平 。尽管麻醉工作者小心谨慎，但临床麻醉碰到的棘手问题并不罕见随着学科的发展，麻醉医生日渐成为围术期医学的领导者。麻醉医生的管理能力、对围手术期的整体控制能力，不仅涉及到具体而微的技术，更体现在各类管理技能上，这也将是提升麻醉科整体工作绩效和团队能力建设的重要部分。一 急性肺水肿二 急性肺栓塞三 急性喉痉挛四 返流误吸五 麻醉后苏醒延迟六 高血压 七 低血压 八 气管插管反应 九心肌缺血和心梗 十心律失常一 急性肺水肿病因；静水压升高、肺血管通透性增加、血浆胶体渗透压下降、组织间液负压、淋巴回流受阻临床表现；心率加快、呼吸频率增加、粉红色泡沫痰、听诊双肺细捻发音、心脏听诊可闻及舒张期奔马律，颈静脉压增高和肝充血。诊断1症状和体征2监测指标；SaO2下降，呼吸道阻力增高，CVP增高和PCWP增高（大于25~30mmhg)3胸片；基地段阴影，肺上叶转向，蝙蝠翅或鹿角样、云雾样、袖套样支气管，Kerkey B线，胸膜渗出，肺叶内/叶间液体线4心电图；右心劳损或心肌梗死表现处理1分析导致肺水肿的原因并进行相应的处理2吸入100%纯氧，头高位以减轻肺血管压力并提高功能残气量，机械通气时可加用PEEP以改善肺功能3药物治疗；阿片类药物和利尿药，必要时可使用血管扩张药4建立完善的监测以指导进一步治疗，如CVP监测和PCWP 监测 二 急性肺栓塞病因 1深静脉血栓 主要为下支深静脉，其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛2心脏病，尤其半充血性心衰，心房颤动者3癌栓 肺 消化道和生殖系统肿瘤4创伤如股骨骨折 多为脂肪栓塞来源5妊娠或分娩6肥胖 年龄40岁，静脉曲张及术后长期卧床者多见7近期手术和血栓栓塞史8空气栓塞临床表现轻度 症状轻微或无症状中 突然胸闷、胸痛、咳嗽、咯血呼吸急 促、困难、发绀、出冷汗、晕厥重度 血压下降、心源性休克、心跳骤停、猝死紧急处理1纯氧吸入2镇痛 剧烈胸痛者静注哌替啶50~100mg或 罂粟碱30~60mg3对症治疗心衰时西地兰0.4mg或毒k0.125~0.25mg。6~8h后可重复一次。休克时可用多巴胺或间羟胺等血管活性药4疑有空气栓塞时，应用生理盐水灌满术野以防止空气再进入，左侧卧位有助于减少空气栓塞可经中心静脉导管尝试抽气，是否使用呼吸末正压仍有争议5羊水栓塞时应立即取出胎儿，必要时行心肺复苏、气管插管、呼末正压通气、利尿、输注血制品以纠正肺水肿和血流动力学紊乱。三 喉痉挛定义是经喉上神经介导的声门肌痉挛所致上呼吸道反射性关闭，常见于儿童病因1气道高反应性 如上呼吸道感染2麻醉过浅时对气道的刺激 如分泌物、吸入挥发性麻醉药。置入口咽通气道和鼻咽通气道、喉镜检查等3其他 外周疼痛刺激、麻醉浅时的腹膜牵张、强大的手术刺激、拔除污染气道内的气管插管、甲状腺手术、低钙血症、宫颈扩张、肛门牵拉等临床表现 吸气时呈鸡啼样或消失，可见三凹征及气管牵拉，重度喉痉挛时，可致负压性肺水肿故应积极预防和终止喉痉挛预防1术前给足量抗胆碱药如阿托品0.5mg肌注2及时清除呼吸道分泌物、血液等3避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气道内 操作。保留自主呼吸的可疑困难气管插管可用七氟烷诱导。七氟烷通过面罩吸入进行小儿诱导目前已替代氯胺酮肌注诱导，可减少喉痉挛的发生原因是对气道刺激非常小，气道分泌物不增加，可松驰支气管平滑肌，可用于哮喘患者。麻醉深度容易掌握。处理1静注利多卡因、表面使用局麻药以及加深麻醉均可削弱刺激效用和喉上神经活性2去除诱发因素。如去除气道刺激物，避免疼痛刺激，加深麻醉3吸入高浓度氧。必要时可行面罩加压通气4加深麻醉。推注丙泊酚或其他静脉药以终止喉痉挛，有时需用肌松药才能缓解（如琥珀酰胆碱）也可用顺阿曲库铵四 返流误吸病因1危险因素；饱胃、合并反流性疾病、腹内压增高、近期创伤史、围术期使用阿片类、糖尿病患者、气道表面麻醉后2诱导时气道梗阻或面罩给氧时致胃内大量积气，胃内压升高3药物作用；麻醉相关用药消弱胃肠道蠕动。使食道括约肌功能及胃肠道张力下降4病人咳嗽或用力挣扎病理生理成人发生严重误吸的临界容量相当于50ml高酸性胃液（PH2.5）误吸后即时（3~5min）出现斑片状乃至广泛肺不张低酸性胃液（PH2.5）肺损伤较轻，一般可在24h可恢复非酸性食物碎块表现为小气道梗阻，多存在肺动脉高压酸性食物碎块；肺组织损害严重，死亡率高临床表现1急性呼吸道梗阻 2Mendelson综合征，误吸2~4h后出现哮喘样综合征，胸部X线改变多在误吸后24h才出现，表现为受累肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影3吸入性肺炎、肺不张气道梗阻和肺不张导致肺内感染甚至发展为肺脓肿预防和处理预防1减少胃内容量和提高胃液PH、降低胃内压 使其低于食管下段括约肌阻