课件：小儿先天性心脏病手术室快通道麻醉.ppt

体外循环中有多种因素可影响BIS值 三组患儿BIS值在降温后开始下降，其最低点均出现在转机10min时。 　１）低温本身 　２）低温下药物（如异丙酚）的代谢减慢， 　此时应可以根据BIS变化适当调整镇静类药物的用量 复温时三组BIS值均开始升高，至停机时达到最高点，这与既往经验认为体外循环复温至停机这段时间易发生知晓是相符的 只有瑞芬太尼0.5 μg · kg-1 · min-1患儿在整个转机过程中可以维持BIS值在基础值，这和神经内分泌因子及代谢指标显示该剂量瑞芬太尼抑制应激反应效果更为明显是一致的 手术结束三组患儿BIS均值非常一致均为73 , Song的研究提示患者在手术结束时的BIS值和拔管时间有显著相关性，手术结束时BIS值70的患者均在10min内拔管，BIS值45的患者无一例可以在10min内拔管，我们的研究中患儿拔管时间均值也都在10min以内和其结果相符 拔管时三组患儿BIS均值都接近80, 无一例BIS值低于70,与其他研究中小儿恢复清醒状态时的BIS值相似 三组患儿入睡、切皮、停机10min、穿钢丝和手术结束时的 BIS值和呼出七氟烷浓度呈显著负相关，组间比较无显著差异，提示BIS值主要反应吸入性麻醉药物镇静深度 本试验中三组BIS值无显著差异是由于这三种剂量的阿片类药物不足以影响脑电图，还是三者对脑电图的影响相似还需要进一步研究 体动是麻醉偏浅的金标准 三组患儿在手术结束前均有少数出现体动，同时观察到BIS值突然升高至80以上，加大七氟烷吸入浓度后，BIS值逐渐降低至70左右，患儿安静 婴幼儿缓慢苏醒时其意识的开关样特征较成人更为明显，常表现为从无反应状态突然恢复意识，同时可观察到抑制明显的脑电图会有迅速的改变，因此单一BIS数值可能不足以预示患儿在刺激下是否会出现体动 三组患儿拔管后的BIS值较手术结束时显著增加，可以反应麻醉逐渐减浅，患儿意识逐渐恢复，但是拔管后镇静评分不同的患儿虽然临床表现差异极大BIS评分却没有显著差异，我们无法根据某一个BIS值预测出患儿拔管后的临床表现 BIS监测有利于及时发现脑部缺血 小儿先心病手术中脑缺血主要出现在体外循环中，尤其是体外循环刚开始血压明显下降以及开放升主动脉前降低流量的时候 两例,出现BIS值突然下降 转机后血压降至20 mmHg，BIS值由69降至20,给予苯海拉明后血压上升至30 mmHg，BIS值逐渐恢复到60。 下腔静脉插管阻断行双管引流时外科医生未及时通知灌注医师，仍保持单管引流的流量，当时血压为28mmHg，BIS值迅速由60 降至18，经提醒改为全流量后，BIS值又迅速恢复为58，BIS监测对脑血流变化非常敏感 一旦出现血压下降同时伴有BIS值迅速下降的情况，可能提示低血压已经超过脑血管自动调节的能力，脑血流明显减少对EEG产生了影响，应及时加以处理，避免脑部并发症的出现 拔管情况和临床转归 三组患儿均成功地在手术室内拔除气管插管，拔管前动脉血气分析无显著差异，三组均有轻度的酸中毒，但属可接受范围，无需特殊处理。瑞芬太尼0.25μg · kg-1 · min-1组患儿公斤体重潮气量显著高于其他两组,且拔管时间最短，提示患儿呼吸恢复的最为迅速。瑞芬太尼0.5 μg · kg-1 · min-1患儿拔管时间显著长于其他两组，提示该剂量的瑞芬太尼对呼吸的抑制较强，但拔管时间均值也仅为10min，因此该差异的临床意义并不大 拔管后三组患儿均有近50%评分为1分，患儿处于躁动状态 瑞芬太尼0.25μg · kg-1 · min-1组患儿在回到恢复室后仍有5例评分为1分，拔管后及术后0.5h血压和心率在三组中都是最高的，各应激反应因子浓度在术后进一步升高，需要扩血管药物和使用一种以上镇静药物的比例也显著高于其他两组，并且有1例患儿明确诉伤口疼痛需要肌注吗啡治疗 术中持续输注瑞芬太尼剂量较小，可能停止输注的时间应该更晚、术后需要更完善的镇痛、镇静措施，避免机体持续处于高应激、高代谢状态 吸入麻醉后麻醉药撤退过快所致的过早苏醒及镇痛不全可能是FTCA后躁动的主要原因 骶管阻滞镇痛效果良好的患儿，七氟烷全麻后躁动的发生率仍然很高（26%）。七氟烷全麻后行MRI检查的小儿，躁动的发生率亦很高，这表明七氟烷所致的躁动可以独立于任何疼痛的刺激而存在 患儿术后的躁动不仅和吸入药物、疼痛有关，术前和父母分离的焦虑、对手术的恐惧，术后的饥饿、口渴，对陌生环境的不适应都可能是躁动的原因 对于在手术室内已拔管的患儿回恢复室和病房后需要的是和常规手术室外拔管患儿完全不一样的综合管理，足够的镇痛当然是首要的，但保持环境安静、保暖、及时进食及安抚等都很重要，不应简单的依靠镇静、镇痛类药物 三组患儿术后均无早拔管相关的并发症，