课件：围术期水、电解质平衡失常的诊治.pptVIP

* * * 组织创伤程度 额外体液需要量 (ml/kg) 小型手术 中型手术 大型手术 0-2 2-4 4-8 不同手术创伤的体液再分布(redistribution)和蒸发(evaporation)失液的补充 * 术中需要量 术后需要量 1、基础需要量 2、术中额外丢失量 3、术前额外丢失量 （术前未补足者） 1、基础需要量 2、术后额外丢失量 3、麻醉对需要量的影响 4、专科手术的特殊影响 术后补液量=（术中需要量+术后需要量）—术中补充量 麻醉手术中、术后体液补充量的计算 * 有效循环血容量基本充足 仅需补充基础需要量和额外丢失量。常用晶体液。 有效循环血容量不足 （1）体液总量无明显不足：常用胶、晶结合补充。失血30%或Hct20%时须输血。 （2）体液总量不足：先考虑是否输血，再决定补液。常用胶（包括血液）、晶结合（1：2）补充。 补充的速度取决于：①体液缺失程度；②输液的品种；③病情特点；④监测结果。 体液治疗的实施 * 失血或血管扩张量 采用胶体 凝血状况 Hct / Hb 每日生理病理需要 采用晶体 （2000~3000 mL / 天） 围术期间 1500~2500 mL 围术期液体管理 1. 晶体 2. 血制品 RBC、FFP、 PLT、 冷沉淀 3. 人工代血浆 * 常见电解质紊乱有： 低钠血症（正常值135-145mmol/L） 高钠血症 低钾血症（正常值3.5-5.5mmol/L) 高钾血症 * （一）低钠血症（hyponatremia）：指血钠浓度〈135mmol/L。 1、分类：根据血渗透压及细胞外容量的改变，可分为：低渗性、等渗性、高渗性低钠血症；细胞外容量减少性、正常性、增多性低钠血症。 2、病因及病理生理：低渗性低钠血症有三。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * （1）伴有细胞外液容量减少的低钠血症： 又称缺钠性低钠血症（depletional hypo- natremia）或低渗性脱水（hypotonic de- hydration）。特征：失钠失水，血清钠 浓度↓，血浆、清渗透浓度↓。易发生休克。 （2）细胞外液容量正常的低钠血症：单纯 的水过多所致。血钠浓度、血渗透浓度↓， 而尿钠浓度、尿渗透浓度↑。Hct可无变化。 （3）细胞外液容量增多的低钠血症（稀 释性-dilutional hyponatremia）：水 钠潴留所致—水潴留〉钠潴留。 低渗性低钠血症 (hypo-osmotic hyponatremia) * 临床表现(clinical manifestations) 1、脱水(dehydration)及低容量血症：皮肤脱水征，低血压，休克等。 2、神智精神症状：脑细胞脱水、水肿及颅内高压→烦躁、谵妄、昏迷等。 3、水肿及高容量血症(edema, over-hydration)：组织水肿、血压增高、CVP↑等。 4、缺钾表现：缺钠时，可交换钾↓。 * 脱水程度 症状 体征 实验室检查 缺水量 轻度 口渴 眼球稍凹 尿重、少 约2~3% 中度 口渴 乏力 皮肤干燥 眼球凹陷 体位性低血压 尿重、少，血PCV、NPN升高 约4~6% 重度 精神症状：烦躁、嗜睡 明显皮干眼凹，血压下降，甚而休克 尿少或无，血Hct、NPN升高，BE、pH降低 8%以上 脱水程度的评估(Evaluation) * 诊断与鉴别诊断 1 步骤(Steps) （1）判断严重程度及病因的复杂性。 （2）找出或排除常见原因。 （3）考虑特殊原因(SIAHD)。 2 可检测 A 血浆电解质、尿素、肌酐； B 血糖； C 血浆渗量、渗量间隙； D 尿钠及渗量；E 血浆皮质醇； F 血清蛋白；G 血清脂质； H 体重(qd)； I 血浆ADH。 * 3、治疗(treatment) （1）低容性低钠血症应予等渗钠液治疗。 补钠量（mmol）=（140-实测值[Na+]） ×体重（Kg）×0.2；（1克NaCl=17mmol Na+）。 （2）正常容量性低钠血症需等渗钠液治 疗。必要时利尿。 （3）高容性低钠血症应予利尿排水。对 有脑水肿及神经症状，血钠110?115 mmol/L，血浆渗透浓度240?250 mmol/L 时，需高渗钠液迅速纠正。 * 4、注意事项 （1）恢复和维持细胞外液容量正常是救治的重点。 （2）计算所得补钠量仅作参考，需边补边测，以测定补（个体化）。 （3）严重低钠血症（110?115 mmol/L）或有神经症状者，一律按急症处理、补钠，应将血钠提高到120?125 mmol/L或神经症状改善为止