课件：急性重症胰腺炎护理查房.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 床旁B超： 消化系统：肝大，脂肪肝，胰腺增大，胰腺回声改变，门静脉高值。 腹腔+胸腔积液：双侧胸腔少量积液，腹腔积液。 心电图：窦性心动过速，122次/分。 实验室及器械检查 入科后： 1、积极液体复苏 行右锁骨下深静脉置管术测CVP低,全身皮肤湿冷明显，尿量少。 2、医嘱予以一级护理、禁食禁水、胃肠减压、头孢替安抗炎、兰索拉唑抑酸护胃、醋酸奥曲肽抑制胰酶分泌、葡萄糖酸钙补钙、舒肝宁保肝、10%氯化钾补钾、复方氨基酸20AA营养支持等治疗。 3、2017.09.08 19:57 患者呼吸急促、喘累明显、肺部听诊闻及双肺哮鸣音及湿罗音，鼻导管供氧气，氧饱和度88%，换用面罩吸氧后，氧饱和度92%，予以西地兰0.2mg静脉注射后心率无明显下降，心电图提示心动过速，请心内科及呼吸内科急会诊，会诊意见为胰腺炎本身基础疾病所致全身应激反应的表现，无需积极处理，继续针对原发病积极治疗。请ICU会诊，建议保持半卧位，加强气道廓清，加强液体管理，减轻心脏负荷，纠正低蛋白学员证，维持水电解质平衡。 病情及治疗简要回顾 入科后主要治疗 禁食、胃肠减压 液体复苏 抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：醋酸奥曲肽 镇静镇痛：曲马多、杜冷丁 抗感染：抗生素应用 营养支持：氨基酸、脂肪乳 循环通气支持：血管活性药物应用 中药治疗：生大黄泡水胃管注入及保留灌肠 其他：营养心肌、抗凝治疗、防深静脉血栓等 主要护理诊断 体液不足 与炎性渗出、出血等有关 气体交换受损 与SAP所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态改变有关 清理呼吸道低效 与营养差咳嗽无力有关 水电解质酸碱平衡紊乱 与SAP导致的SIRS、多脏器功能障碍有关 疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 潜在并发症: 感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC、ARDS等 体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关 营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关 体液过多 与SIRS导致的组织水肿、肾功能障碍有关 有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关 有深静脉血栓形成的危险 与血液高凝状态，长时间卧床制动有关 恐惧/紧张 与病情进展急骤担心愈后有关 活动无耐力 与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关 睡眠形态紊乱 与长时间输液有关 舒适度改变 与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关 引流效能降低 有意外拔管、误吸的危险 口腔黏膜的改变 知识缺乏: 缺乏相关疾病防治及康复的知识 次要护理诊断  护理措施： （一）一般护理 1、加强基础护理 三短六洁 定时翻身扣背，做好皮肤护理 2、休息及体位 绝对卧床休息，床头抬高30度 3、禁食、胃肠减压  护理措施： （二）病情观察 1、观察生命体征、意识、瞳孔、CVP、尿量。 2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压引流的性质和量。 3、观察皮肤弹性、温度，营养状况，准确记录24小时出入液量。 4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等的动态变化。 5、观察特殊治疗（CRRT）的效果。  护理措施： （三）症状护理 1、疼痛 ①绝对卧床 ②提供舒适的病房环境 ③心理护理 ④遵医嘱用药：a抑制胰液分泌及胰酶活性的药物 b止痛药 2、体温过高①物理降温②药物降温 3、腹胀①禁食、胃肠减压②大黄泡水灌肠、胃管注入③加强营养支持 护理措施 （四）用药护理 a严格遵医嘱用药 b掌握药物的作用、不良反应 c观察药物疗效 （五）心理护理 （六）管道护理 a中心静脉置管 b尿管 c胃管 护理措施 中心静脉置管护理要点： 1、严格交接班，妥善固定 2、敷料更换 3、严格执行手卫生、遵循无菌技术原则 4、三通延长管的更换 5、输液管道24h更换 6、每日评估 知识拓展（CRRT） CRRT治疗（Continuous Renal Replacement Therapy） 即连续性肾替代治疗,是血液净化中肾脏替代治疗的一种，也是应用最多的一种 模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡