保险核保审核要点泰康版.pptVIP

地区 累计人身险保额 重点、一类 ≥400万 二类、三类 ≥300万 1 核保前置：大单、高客单、疑难件 高保额件 – 风险高、保费贡献大、核保手段复杂、对代理人要求高。 – 标准如下： 2 3 核保前置：大单、高客单、疑难件 高客单 – 贡献大、有影响、重体验。 – 标保≥20万，需要体检、生调、提供资料的，均要前置。 疑难件 – 承保难度大、结论不易推销、易流失。 – 有残疾、疾病史、异常投保经历、高风险职业、高危嗜好等。 核保审核要点 目录 核保常见问题处理 透过体检看核保 前置核保 核保常见问题处理—投保资料 ? 基本信息告知：姓名不匹配、身高体重异常、职业不 既往不一致、电话黑名单、保费大亍年收入20%等诸 多问题 ? 健康告知准确性：如健康告知勾选是否有诨、有无具 体备注内容、备注内容描述是否准确等。 准确性 ? 资料包括身份资料、缴费账号、代理人报告书、投 保风险提示书、健康报告书、病例资料、检查报告、 财务资料和其他资料等。 ? 涉及内勤需要处理幵提供的资料一般包括体检报告、 各类问卷、核保通知书等资料。 完整性 ? 单证不全，要求补充。 ? 财务资料不足，要求补充。 ? 核保询问，下发核保通知书。如客户告知健康异常，核保对 健康进行询问，要求补充相关问卷、回答相关问题、补充相 关病例资料及检查报告。 ? 规则或抽查体检，下发体检通知书。 ? 如2岁未成年人投保重疾保额40W时所需提供儿保手册 及出生证明 ? 妊娠期间的孕妇投保人身保障险种、健康险产品时所需补 充的围产期手册 ? 变更投保人后需要补充的相关资料（基本信息、职业信息、 缴费信息、健康告知书等） ? 健康告知异常及体检过程中发现病史时相关病例资料、检 查报告的提前提供。 投保资料 时效性 预见性 提供资料后的影像再确认 影像问题原因 总分公司影像 扫描上传影像 传输存在延期， 未扫描资料便 后未做影像确 导致分公司上 回销造成无影 认，导致资料 传影像后不能 像。 未能上传至FE 及时被总公司 系统内被显示。 查阅，而显示 无影像。 影像格式存在 影像逐页扫描、 问题，导致显 乱序扫描、扫 示有影像，但 描不全、扫描 无法被打开， 不清，而被要 而被要求重新 求重新扫描提 扫描提供。 供。 ?电投确认书上风险提示诧是 否按要求抄写。 ?电投确认书上投被保人是否 签字、未成年人投保是否有监 护人签字、日期是否错诨。 ?初审是否签字 常见资料注意事项 电子投保确认书 ?若投保单存在告知异常情况， 需对告知异常内容进行详实的 备注。 ?如做过体检、门诊治疗、住 院治疗等情形时，需在健康告 知中清晰描述，内容应包括： 发生时间、明确诊断、是否住 院、治疗方式等。 常见资料注意事项 投保单告知情况 常见资料注意事项 核保通知书 ?需注意询问的问题是否答复 ?需注意索要的资料是否提供 ?需注意确认的事项是否确认 ?需注意投被保人是否签名、 日期是否填写 变更申请书 ?变更保险计划填写不对，如 按份卖的险种，填写的是保额 变更。 ?变更险种规则要求，如附加 意外医疗和意外津贴是捆绑险 种。 ?变更投被保人时信息不全， 如缴费账号、职业代码、健康 告知书等未提供。且需要新/原 投保人、被保险人同时签名。 常见资料注意事项 ?需要注意疫苗接种手册不是 儿保手册 ?需要注意儿保手册应该提供 逐月检查结果，而不是单独某 月的检查结果，若检查结果不 全也应提供时间最近的结果 ?3月内婴幼儿若无儿保手册可 用分娩病历资料中婴幼儿出生 记录情况表代替。 儿保手册 10 病历资料 门 诊 病 历 11 病历资料 住 院 病 历 透过体检看核保—体检报告解读 ﹏ ﹏ ﹏ ﹏ 1.普检漏项：身高体重、内外科、眼科 2.身高体重：正常体型？肥胖？消瘦？ 3. 血压异常：稍休息后复测（测三次） 4.心率：心动过缓？（稍微运动后复查） 心动过速？ 5.内科常见阳性结果：心脏杂音、肝大、 脾大、肾脏叩击痛 6.外科常见阳性结果：甲状腺结节、关 节活动障碍、淋巴结肿大、乳腺结节、 皮肤疤痕 7.眼科：裸眼视力差需测矫正视力 白内障、眼底动脉硬化 普检 普检项常见阳性异常及后