创新思路探索大病险服务新模式国寿版.pptVIP

XX 创新思路，创新管理 --积极探索大病保险服务管理新模式 近年来，XX省分公司认真贯彻集团公司和总公司“大健康”发展战略，在承办城乡居民大病保险及医疗经办业务过程中，探索服务管理新模式，开展了家庭医生服务、与签约药店联网等试点，建立了“三支队伍、三级审核”机制，提升大病保险服务管理水平，取得了“群众、政府、社保、医院、保险公司”多方共赢的社会效果。 Chp1 创新背景 Chp2 创新内容 Chp3 取得的实际成效 Chp4 推广应用价值 Chapter.1 创新背景 1 1 响应国家政策，配合政府需求 2 落实公司战略，形成竞争壁垒 2015年集团公司明确提出推进“大资管、大健康、大养老”的发展战略。总公司林岱仁总裁在2015年全国系统工作会议上指出：要在科技创新上进行攻坚，努力构建起支持大保险、大养老、大健康、大资管的民生商业生态系统大平台。XX省分公司积极推进公司展战略落地，探索既有服务创新意义又有竞争壁垒意义的大病保险管理新模式。 国家及地方政府的多个政策文件，鼓励商业保险机构承办大病保险，探索推进商业保险机构开展各类医疗保险经办服务，同时要提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。 Chapter.2 创新内容 2 （一）创新开展家庭医生服务试点，引导“基层首诊，分级诊疗”。 XX省分公司自2014年1月1日中标XX大病保险项目以来，创新试点家庭医生服务，尝试国家试行的“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”模式。目前，家庭医生诊所已经建设完成并投入使用的有8个，组建了包括9名医生和15名护士的9个家庭医生团队，提供10大项免费健康预防保障服务，7大项免费自助式健康体检服务。截止2015年7月，家庭医生团队共签约和建档居民7805人；提供基本医疗服务18692人次。 家庭医生诊所已经建设完成并投入使用的有8个 系统一期核心功能 家庭医生信息管理平台和医生工作站 系统二期外延功能 （二）创新实现与签约药店联网，实现“医药分家” （1/2）。 XX 一是把定点药店变成家庭医生诊所的“便民”药房，从而解决家庭医生诊所没有药房的实际问题。 二是家庭医生诊所被统一纳入当地基本医疗保险特定病种门诊定点医疗机构范围，特定病种参保群众凭家庭医生所开处方到签约药店购药可以享受优惠和即时结算服务。 三是根据家庭医生的执业许可范围确定家庭医生诊所特定病种的服务范围。通过公司家庭医生系统与人社大平台对接，真正实现了“医药分家”。 人寿大病系统 签约药店 …… 签约药店20个服务点，不断增加中 （二）创新实现与签约药店联网，实现“医药分家” （2/2）。 （三）创新采取“三支队伍、三级审核”机制，提升大病保险服务管理水平。 XX省分公司在XX开展家庭医生创新服务试点，与人社大平台对接；在XX市引进医保智能审核系统，采用“线上”手段做好大病保险及医疗经办服务管理的同时，创新管理方式，配合组建专业服务队伍加强“线下”管理，使“线上与线下”有机结合。 驻院代表是宣传员和医疗费用审核的“排头兵” 医保专员是特派员和医疗费用审核的“主力军” 稽查人员是监督员和医疗费用审核的“尖刀连” XX XX 183人 50人 在XX分公司组建了183人的大病保险服务队伍，配合做好家庭医生服务创新。 XX分公司也组建了50人的服务团队，借助XX医保智能审核系统， “线上与线下”结合开展风险管控。 利用“三支队伍”开展“三级审核” Chapter.3 取得的实际成效 3 一、践行国家医疗卫生体制改革，实现“基层首诊，分级诊疗”及“医药分家” 通过家庭医生服务创新，坚持政府主导作用，发挥市场资源配置作用，引导“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”，缓解定点医疗机构医疗资源紧张的局面。通过公司系统与签约药店联网，推动看病购药分离，实现“医药分家” 。 二、取得政府放心实际效果（1/2） 一是政府认同肯定。 2014年11月中国保监会黄洪副主席到我公司调研大病保险工作时指出，我司的大病保险比XX模式更进一步。XX省人社厅、XX省保监局、XX市政府等也多次到调研XX大病保保险，对创新给予高度认同。 2015年5月，全国社会保障卡综合应用经验交流研讨会在XX市召开，与会代表赴XX家庭医生诊所现场参观和应用体验。 二、取得政府放心实际效果（2/2） 目前XX各市、区医疗费用月度结算周期缩短了三分之一。2014年，派驻XX社保部门的公司医保专员月结审核住院20.75万人次，发现问题例数9503例，经最后审核查实扣罚金额278.57万元。 三、获得群众广泛好评 药品还可获得8.5-9折的优惠 特定病种参保群众凭家庭医生所开处方到签约药店购药，可直接享受特门社保即时结算服务 方便群众求医问药 通过开展家庭医生服务试点，为参保群众提供了就近