城乡居民大病保险解读社保商保双保险.pptVIP

城乡居民大病保险解读 人民群众患大病发生高额医疗费用的现状亟待解决 群众大病负担重 尽管三项医保覆盖率逐年提升，截止2011年末达到了95%以上。但城镇居民和新农合参保人患大病后，社保基金所能给予的保障极少，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。 医保基金结余较大 保险报销率偏低 11年末，城镇居民医保，新农合结余6180亿元，年增速超过20%，累计结余规模较大。因此，有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。 保险替代率偏低，储备厚薄区域分布不均，部分地区医疗健康基金储备偏弱。同时，保险医疗健康险报销比率偏低，城镇居民的医保保险比率在75%左右，新农合医保报销比率更低，且报销一般有上限要求，且重特大疾病救助的范围有限。  城乡居民大病保险推动历程 2012年8月24日 国家发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），明确提出为力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，有效提高重特大疾病的保障水平，开展城乡居民大病保险工作。 2014年 8月27日 两次国务院常务会议均部署推进大病保险的相关工作 2015年 4月底 全国31个省份均已启动大病保险试点工作，其中16个省份已全面推开，整体覆盖人口约7亿人 2015年8月2日 《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）公布，是首次以国务院办公厅的名义下发文件，凝聚各地方和各部门共识，加快推进大病保险制度建设。《意见》提出，“2015年年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出”。 城镇居民医保、新农合的参保（合）人。 保障对象 不低于50％，费用越高支付比例越高。 支付比例 政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。 商业保险中标承办 从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。 保险筹资来源 大病医疗保障对象为城镇居民医保、新农合参保人， 报销不低于五成 关于大病医疗及承办机构的解析 大病：参考世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义，即在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。 家庭灾难性支出：城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入。 当参保患者个人负担的医疗费用超过家庭灾难性支出时，对个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销。 大病保险承办：商业保险机构承办。 承办机构条件： 符合保监会经营健康保险的条件； 经营健康保险专项业务5年以上； 具备完善的服务网络和医疗保险专业能力； 配备医学等专业背景的专职工作人员； 总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持； 能够实现大病保险业务单独核算。 大病医疗五大关键词 五大 关键词 医保 现状 因病致贫返贫 政府主导，专业运作 不分 病种 保障 对象 全民医保体系初步建立。截止2011年末，参加三项基本医疗保险的人数超过13亿，覆盖率达到95%以上 虽然医保覆盖率较高，但人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。 大病保险不是一般的商业保险。通过政府购买大病保险的形式，由商业保险机构承办，充分发挥商业保险机构的专业优势。政府出面组织并进行监管可以尽量保证制度的可及性，而市场运作的保险公司则可以发挥他们专业性和市场运营的特长。 大病医保不会简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫、返贫。 大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人。 城镇居民医保、新农合的参保（合）人。 不低于50％，费用越高支付比例越高。 大病医疗五大亮点 五大 亮点 个人不需要再缴费 政府出资购买商业保险 报销可超出基本医保政策范围 实际支付高于50% 8类大病、12类大病 所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。 采取向商业保险机构购买大病保险的方式。 城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上，一般都会突破政策规定的范围，文件中规定的大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的合理的高额医疗费用。 新政以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例