附件一-第一阶段长者院舍住宿照顾服务券试验计划.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件一 第一阶段长者院舍住宿照顾服务券试验计划 认可服务机构申请表格 [每份申请表格只供一间安老院填写] 本人／本机构现为本申请表第2部分( = 1 \* roman i)项提及的安老院，申请成为第一阶段长者院舍住宿照顾服务券试验计划(试验计划) 的认可服务机构。本人／本机构现提交下列资料连同相关证明文件供社会福利署考虑。 除非另有定义，本申请表中的大写术语应具有邀请提交申请书(档案:SWD/EB/RCSV/IOP/2) 中的定义。 第1部分 (A) 申请者 申请者指 申请者指就安老院持有根据安老院条例(香港法例第459章)发出的安老院牌照的人士/机构 申请者姓名 : (中文) : (英文) 申请者地址 : (中文) (英文) (B) 申请人声明: 本人声明据本人所知和所信，本人在这申请表格上提供的资料是真实及正确。 本人确认本人／本机构符合邀请提交申请书(档案:SWD/EB/RCSV/IOP/1) 第5段的所有条件。 本人亦确认现谨申请成为第一阶段长者院舍住宿照顾服务券试验计划的认可服务机构，并明白如申请获批，本申请书将构成协议的一部分。 (请在以下方格盖上 公司／机构印章) 签 署: 姓 名: (请以正楷填写) 职 位: 电 话: 日 期: 第2部分 安老院资料 (请在适当位置划上?号) (i) 安老院名称: (中文) (英文) (ii) 安老院地址: (中文) (英文) (iii) 电话号码: (iv) 传真号码: (v) 电邮地址: (vi) 牌照号码: L (vii) 首次获发安老院牌照的日期 (日／月／年): (viii) 现时安老院牌照的届满日期 (日／月／年): (ix) 楼面面积 楼面面积指安老院专用的净实用面积。 平方米 (x) 现时服务名额: (a) 牌照中批准的最多住客人数: (b) 现时院舍宿位数目: ? 资 助: ? 非资助: (xi) 建议列入服务协议内可供收纳以院舍券面值入住的院舍券持有人的床位总数: 总数: (包括 (男), (女) 和 (没有指明性别)) [注意：申请人必须提交安老院的平面图，显示建议可供收纳以院舍券面值入住的院舍券持有人的床位位置(标记床位编号以作识别），有关平面图将被列入服务协议内。] (xii) 在建议列入服务协议内可供收纳以院舍券面值入住的院舍券持有人的床位当中，截至本申请日期止，该等空置床位的数目: 总数: (包括 (男), (女) 和 (没有指明性别)) (xiii) 建议列入服务协议内可供收纳以高于院舍券面值入住的院舍券持有人的床位总数: 总数: (包括 (男), (女) 和 (没有指明性别)) [注意：申请人必须提交安老院的平面图，显示建议可供收纳以高于院舍券面值入住的院舍券持有人的床位位置(标记床位编号以作识别），有关平面图将被列入服务协议内。] (xiv) 在建议列入服务协议内可供收纳以高于院舍券面值入住的院舍券持有人的床位当中，截至本申请日期止，该等空置床位的数目: 总数: (包括 (男), (女) 和 (没有指明性别)) (xv) 是否有应本服务协议缘故而作有关安老院内间隔、床位位置或数目、经营安排的改动建议，可能会导致安老院不符合其发牌条件或政府和申请人之间签订的现存服务合约或津贴及服务协议内的任何条款？ ? 否 ? 是，请注明改变详情 : [注意：如以上问题的答案为「是」，申请人必须提请有关当局批准。] 第3部分 申请人在该安老院的人手安排如下 - (A) 该安老院现时雇用的员工资料，已在本申请表附录内有关该安老院的职员雇用记录中提供。 (B) 该安老院如现时有员工是来自分判商，请提供以下资料- 员工类别 分判商的名称及地址 每星期总工作时数 (如有必要可加纸) [注意：申请人必须提交申请人和分判商签订的有关协议副本以作为文件证明。] 第4部分 随本申请表附上的文件（请在适当空格划上 ?号) ? (i) 已填妥的申请表格五份及CD光碟一只内载有已填妥的申请表格电子档案副本（Microsoft Word 格式储存），载于附件 ? (ii) 社会福利署署长根据《安老院条例》（第459章）发出有关该安老院的现时牌照副本，载于附件 ? (iii) 申请人根据《税务条例》（第112章）第88条有关该安老院注册的文件／证明书副本一份，载于附件 ? (iv) 申请人由公司注册处处长发出有关该安老院的公司注册证明书副本一份，载于附件 ? (v) 由公司注册处处长向有关安老院发出的商