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课件:慢性肾脏病患者肺.ppt
5.3肾功能减退时抗菌药物应用的注意事项 应尽量选用杀菌药而非抑菌药 尽量选择经肝胆代谢或肝肾双相排泄的药物 对于无明显肾毒性或毒性很少主要经肾脏排泄的药物应根据肾功能情况调整剂量 5.4给药方案 所有患者开始治疗时都应该静脉给药,某些临床反应佳,胃肠功能正常的患者可转为口服给药 5.5单药治疗或联合给药 疑似或确诊为耐药菌群感染的HAP常需要联合药物治疗 如采用单药治疗更应按照推荐的最佳剂量使用,治疗期间需要评估患者的反应,酌情调整. 5.6疗程 初始经验治疗时间为7-14天,如证实存在MDROs,治疗时间可延长至14天 5.7经验治疗无效的常见原因 ①表现类似肺炎的非感染性疾病 ②未知病原或耐药病原菌③不足量的抗菌药物治疗④并发肺外感染,脓胸,肺脓肿等并发症. 5.8特殊病原菌治疗 ①铜绿假单胞菌HAP推荐联合用药.在应用β –内酰胺类抗菌药物治疗时可短期(5天),可联合应用氨基糖苷类药物治疗 ②对于不动杆菌属细菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类,舒巴坦,多粘菌素B,多粘菌素E. ③如病原菌为产ESBLs(超广谱β-内酰胺酶)的肠杆菌科细菌,应避免单用第3代头孢菌素,最有效的药物是碳青霉烯类. ④万古霉素是治疗MRSA感染的首选药物,对于存在肾功能受损的患者可优先选择利奈唑胺. 6预防 目前能够应用的方法主要是接种疫苗和减少不必要的住院和接触病原体 谢谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 慢性肾脏病患者肺部细菌感染诊疗规范 肺部感染是慢性肾病(CKD) ,特别是终末期肾病患者常见的并发症,也是导致死亡的主要原因之一. 感染是导致终末期肾病的死亡的第二位病因,其中约20%的病例死于肺部感染. 1.流行病学 1.1发病情况:血液透析和腹膜透析患者肺部感染病死率是普通人的14倍和16倍.慢性血透人群中5年内因肺部感染住院的比例高达36%. 医院获得性肺炎(HAP)的病死率约30%~70%.以下因素增加了病死率: ①菌血症:铜绿假单胞菌和不动杆菌属 ②合并其他内科疾病 ③不适当的抗菌药物治疗 ④多重耐药病原菌(MDORs)感染 1.2病原学: ㈠ CKD患者的肺部感染中细菌感染约占60%~70% ①革兰氏阴性杆菌多见,常见的致病菌为铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯氏菌,不动杆菌属等. ②革兰氏阳性致病菌以金黄色葡萄球菌最常见,其中多为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA),并且长期透析是感染MRSA的一个独立因素. ㈡免疫力低下者中可见真菌感染和病毒引起的肺炎. ㈢当有发生吸入性肺炎的危险因素时,要注意有厌氧菌和需氧菌的混合感染. 2 易感因素 CKD患者发生肺部感染的易感因素包括:老年,糖尿病,老年痴呆,截肢,瘫痪,营养不良等合并症,低蛋白血症,疫苗低反应性,激素和免疫抑制治疗,尿毒症状态,透析通路和透析相关操作等.此外诊疗过程中CKD患者接触病原体的概率增加. 3 CKD或ESRD患者肺部感染的临床特点 ①起病较为隐匿,但也可以呈暴发起病,极易发生呼吸衰竭.真菌,分支杆菌,奴卡菌等感染相对起病比较缓慢,呈亚急性或慢性过程.急骤起病的肺部感染病原多为革兰氏阴性杆菌,金黄色葡萄球菌或军团杆菌,部分巨细胞病毒和卡氏肺孢子肺炎也可成急性起病. ②临床表现为高热常见,咳嗽相对少见,寒战 胸痛等均不常见,多表现为呼吸困难,气急,紫绀等呈重症肺炎的特征. ③体征相对较轻,仅可闻及干湿罗音,常缺乏典型肺实变体征. ④肺部X线检查多表现为双侧受累,多为小斑片状浸润,病灶不易局限,1-2天内迅速出现的肺实质浸润伴危重的临床表现多提示为普通细菌感染,或一些非感染因素如肺栓塞,肺出血等;当浸润出现相对缓慢(2天至1周左右)或X线表现呈结节样,纤维条索状或网络样间质改变时多提示为真菌,结核,病毒,奴卡菌等感染所致。 4诊断 4 .1临床诊断依据 ⑴新近出现的咳嗽,咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛. ⑵体温大于38℃ 或小于36℃ . ⑶肺实变体征和(或)闻及湿性罗音. ⑷WBC10×109/L或4×109/L伴或不伴细胞核左移. ⑸胸部X线检查示新出现的片状,斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液. 以上1-4项中任何一项加第⑸项,并除外肺结核,肺部肿瘤,非感染性肺间质性疾病,肺水肿,肺不张,肺栓塞,肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎后,可建立临床诊断. 4.2重症肺炎诊断标准 ⑴意识障碍. ⑵R≧30次/分. ⑶氧分压60mmHg,氧分压/吸氧浓度300,或需要机械通气. ⑷动脉收缩压≦90mmHg. ⑸并发脓毒血症。 ⑹X线胸片显示双侧或多叶肺受累或入院48小时内病变扩大≧50% ⑺少尿:尿量20ml/h,或80ml/4h,或并发急
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