课件：糖尿病健康管理规范解析.pptVIP

2011年1月16日 监测糖尿病的五项达标 体重达标：减肥 血糖达标：降糖 血压达标：降压 血脂达标：调脂 血粘达标：降粘 2011年1月16日 （三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查 内容 血压、 体重、 空腹血糖 一般体格检查 视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查， 2011年1月16日 有条件的地区建议增加以下检查： 糖化血红蛋白、 尿常规（或尿微量白蛋白）、 血脂、 眼底、 心电图、 胸部Ｘ线片、 Ｂ超 2011年1月16日  老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 2011年1月16日 三、服务流程 资料可以编辑修改使用 资料来源网络，如有侵权联系删除，不负法律责任谢谢 感谢您的观看和下载 资料仅供参考，实际情况实际分析 2011年1月16日 四、服务要求 （一）健康管理 由医生负责随访， 应与门诊服务相结合， 主动与患者联系 保证管理的连续性 2011年1月16日 （二）随访患者方式 预约门诊就诊、 电话追踪 家庭访视 集体随访 （三）掌握辖区内居民糖尿病的患病情况 社区卫生诊断 门诊服务 筛查 健康档案 多种途径发现2型糖尿病患者， 2011年1月16日 (四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 2011年1月16日 六、2型糖尿病患者随访服务记录表 填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 2011年1月16日 3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 2011年1月16日 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 2011年1月16日 4． 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5． 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6． 药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7． 低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 2011年1月16日 8． 此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况， 同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。 10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 2011年1月16日 五、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。 辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2