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急性冠状动脉综合征合并肾动脉狭窄伴反复肺水肿1例及文献复习 ［关键词］ 急性冠状动脉综合征：肾动脉狭窄: 肺水肿 中图分类号：R541.4 文献标识码：B 文章编号：1009-816X (2016) 01-0064-02 doi： 10.3969/j.issn.l009-816x.2016.01.25 1.病例介绍 患者，男，74岁，退休医师，因突 发胸闷胸痛伴呼吸困难7小时于2014年 1月3日07: 00至本院急救中心就诊。 患者2014年1月2日23: 50睡眠中突 感胸闷胸骨后压榨样疼痛伴心悸，无咳 嗽咳痰咯血，取坐位站立位均不能缓解， 持续半小时后逐渐感呼吸困难，但尚能 忍受，此后上述症状持续存在，呼吸困 难逐渐加重，不能平卧，骤被送至本院 患者有心绞痛病史，20年，高血脂病史 10年，糖尿病史3年查体：血压 185/100mmHg、脉搏 102 次/分、呼吸 24 次，分，半卧位，痛苦貌，唇无发绀， 颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低， 肺底少许湿??音，心率102次，分，律 齐，无杂音，腹部膨隆，无压痛，移动 性浊音阴性，肝脾不大，双下肢无浮肿 急诊心电图：窦性心动过速，vlvl os型， 广泛导联sT段轻度压低，T波倒置；心 肌梗死指标：肌酸激酶同工酶 12.60ng/ml、肌红蛋白〉500ng/ml、肌，丐 蛋白11.13ng/mh血常规：白细胞计数 9.64X109/L、中性粒细胞比例70.8%、 血红蛋白110g/L、血小板计数294 X 109/L：血糖 10.20mmol/L，肝、肾功能、 电解质正常：血气分析：pH7.18、动脉 二氧化碳分压27.40mmHg、动脉氧分压 91.80mmHg、碱剩余-7.50mmol/L、碳酸 氢根 18.20mmol/L:脑钢肱 745pg/ml。 初步诊断考虑：冠心病急性冠状动 脉综合征心功能不全予以吸氧硝酸甘油 速尿拜阿司匹林肠溶片氯毗格雷喘定等 处理病情未见好转，呼吸困难进一步加 重，患者表现为端坐呼吸，全身冷汗， 躁动不安神志模糊，予以气管插管机械 通气，并急诊胸部CT检查后收入ICU. 急诊胸部CT结果为急性肺水肿。2014 年1月3日13: 00血压下降，应用去甲 肾上腺素：床旁心脏彩超：左心房内径 26mm。左心室舒张末内径51mm、左心 室收缩末内径43mm、射血分数33%， 左心室壁整体收缩活动减弱：复查心肌 梗死指标（2014年1月3日17: 00）： 肌酸激酶同工酶76.40ng/ml、血红蛋 白＞500ng/ml、肌,丐蛋白 l26.80ng/ml。经 ICU抢救，病情逐日好转，1月5日停去 甲肾上腺素，拔除气管插管，但1月6 日?1月R日反复发作胸闷呼吸困难，发 作时心率加快，血压升高至 160/100mmHg左右，肺部少许湿昭音， 心电图无明显动态变化，调节硝酸甘油 剂量加用速尿吗啡能缓解，复查肌钙蛋 白T逐日下降1月8日上腹部R超：肾 多发囊肿，肝脾肾上腺正常：复查心脏 彩超：左心房内径28mm、左心室舒张 末内径51mm、左心室收缩末内径37mm、 射血分数54%，左心室壁收缩活动正常， 舒张功能不全考虑仍有反复胸闷呼吸困 难发作，可能存在严重冠脉狭窄问题1 月8日冠状动脉造影示三支严重弥漫性 病变，右冠状动脉中段以远两处90%以 上狭窄，左主干病变累及前三叉（约 50%?60%狭窄），回旋支及前降支中段 以远因严重弥漫性病变均很细小（介入 治疗条件极差），故进行了右冠状动脉中 段至后三叉前的介入治疗冠状动脉介入 术后平卧位无胸闷胸痛呼吸困难发作1 月0日转入心内科治疗，病情逐日好转， 能下床活动1月14日凌晨2时再发胸闷 呼吸困难，呈端坐呼吸，难以忍受， Bp200/90mmHg、P120 次/分、R40 次/ 分，心律齐，无杂音，两肺广泛低调哮 鸣音，少许湿??音，经吗啡硝酸甘油速 尿喘定等处理快速好转，复查胸部CT: 肺水肿伴右肺中下叶感染，两侧胸腔少 量积液，1月20日肾动脉CTA示双侧肾 动脉狭窄，以右肾动脉为著随后进行肾 动脉造影示右肾动脉85%狭窄，左肾动 脉无明显病变，遂行右肾动脉支架植入 术（植入TAXUS5.0X20mm支架），随访 至今未再发胸闷及呼吸困难 2.讨论 临床上遇到急性左心衰竭伴心绞痛 或急性心肌梗死时，首先考虑到的是冠 状动脉病变致急性心肌缺血引起心功能 不全，按常规思维，主要诊疗措施均指 向冠状动脉和心脏，但疗效不佳时必须 要想到可能存在的其他原因，如肾动脉 狭窄等动脉粥样硬化系全身性疾病， Harding等报道造影确诊为冠心病的患 者中有15%合并肾动脉狭窄（狭窄程 度＞50%）部分肾动脉狭窄患者可反复发 生一过性肺水肿，但通过肾动脉血运重 建后均未再发肺水肿，这种现象在1988 年由Me