课件：骨科常见疼痛的处理专家建议.ppt

药 物 治 疗 局部外用药物 全身用药 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（NSAIDs） 阿片类镇痛药 复方镇痛药 辅助药物 镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等 局部封闭疗法 局部外用药物治疗可使用各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等。 有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛 药 物 治 疗 （一） （局部外用药物） 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（NSAIDs） 阿片类镇痛药 复方镇痛药 药 物 治 疗 （二） （全身用药） 全身镇痛药物用药原则 用药前评估风险，关注潜在内科疾病 根据患者个体情况，剂量个体化 尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药 3 个月后，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能 抑制中枢神经系统合成前列腺素 产生解热镇痛作用 日剂量不超过 4000 mg 时，副作用低 过量可引起肝损害 用于轻、中度疼痛 全身镇痛药物用药（1） （对乙酰氨基酚） 传统非选择性 NSAIDs 选择性 COX - 2 抑制剂 全身镇痛药物用药（2） （NSAIDs） 用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗 NSAIDs 类 药 物 非选择性 NSAIDs 抑制 COX - 2 发挥抗炎作用 抑制 COX - 1 引发药物不良反应 增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍 Adapted from Needleman P, et al. J Rheumatol, 1997, 24(Suppl 49):7 花生四烯酸 COX - 1 （基础酶） COX - 2 （诱导酶） 胃肠道 肾脏 血小板 炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞 非选择NSAIDs抑制剂 选择性 COX - 2 抑制剂 选择性抑制 COX - 2 发挥抗炎作用 心肾不良反应风险 减少 GI 不良反应 常用 NSAIDs 类药物 丙酸衍生物 布 洛 芬 萘 普 生 洛索洛芬 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 吲哚酰酸类 舒 林 酸 阿西美辛 吡喃羧酸类 依托度酸 非酸性类 萘丁美酮 昔康类 美洛昔康 磺酰苯胺类 尼美舒利 昔布类 塞来昔布 NSAIDs 用药注意事项 选用 NSAIDs 需参阅药物说明书 评估 NSAIDs 的危险因素 避免同时使用两种或两种以上 NSAIDs 老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs 药物 NSAIDs 上消化道危险因素 高龄（年龄 ＞ 65 岁） 长期应用 口服糖皮质激素 上消化道溃疡、出血病史 使用抗凝药 酗酒史 如危险性较高使用 非选择性 NSAIDs + H2 受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等 或选择性 COX - 2 抑制剂 NSAIDs 心、脑、肾危险因素 高龄（年龄＞ 65 岁） 脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作） 心血管病史 肾脏病史 同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 冠脉搭桥围手术期（禁用 NSAIDs） 对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素 NSAIDs 无效或不耐受 应及时监测患者疼痛程度，以调整阿片类药物的剂量，避免药物依赖 最常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡、过度镇静、呼吸抑制等 全身镇痛药物用药（3） （阿片类镇痛剂） 常用阿片类镇痛剂 可待因 曲马多 羟考酮 吗 啡 芬太尼 常用复方镇痛药 氨酚曲马多 氨酚可待因 氨酚羟考酮 镇 静 药 抗抑郁药 抗焦虑药 肌松药等 药 物 治 疗 （三） （辅助药物） 将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等 类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害 常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等 应用于局部神经末梢或神经干周围的药物，常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等 药 物 治 疗 （四） （封闭疗法） 骨骼肌肉疼痛处理流程 评估：病史、体格检查等 制定疼痛处理方案 回顾分析：再分析疼痛、镇痛效果和药物副作用 必要时修改疼痛处理方案 健康宣教及反复评估 骨骼肌肉疼痛处理流程（一） 骨骼肌肉疼痛 恶性骨肿瘤或骨转移瘤 骨 折 感 染 非恶性肿瘤疼痛 镇痛剂 + 急诊处理 （手术、放射治疗、抗生素） 疼痛评估 镇痛阶梯 骨骼肌肉疼痛处理流程（二） 轻度疼痛 ≤ 3 分 中度疼痛 4 ~ 6 分 严重疼痛 ≥ 7 分 再次评估疼痛 评估镇痛效果及副作用 非药物治疗 外用药物 对乙酰氨基酚 / NSAIDs 非药物治疗 外用