课件：慢性肾脏病高血压治疗.ppt

* 用药注意事项： ACEI治疗，但是需注意如下副作用： ①引起高钾血症 ②血清肌酐（SCr）上升 两种情况： SCr升高幅度＜30％，常发生用药头2月内 SCr升高幅度＞30-50％ 前者为正常反应，后者提示肾脏缺血 * 用 ACEI 监测SCr（1-2W) SCr 无变化 调节ACEI剂量 使血压达标 继续用ACEI 监测SCr SCr上升 30% SCr上升 50% 血压已达标 继续用ACEI 监测SCr 血压未达标 加其它降压药 使血压达标 检查有无 肾缺血 停用ACEI Arch Intern Med, 2000, 160:685-693 * 降压药物 血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂 与ACEI有如下优点： ①不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用 ②疗效不受AⅡ非ACE催化生成的影响 ③疗效不受ACE基因多态性影响 ④促进AⅡ与AT2受体结合发挥效应 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 肾脏局部作用上，ARB与ACEI可能有如下不同： ①扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如 ACEI明显（AT1受体密度学说，缓激肽学说） ②肾脏贮钾作用 ARB 比 ACEI轻（前列腺素作 用） * RAS 阻断剂( ACEI /ARB) 《K/DOQICKD 高血压与降压药物的临床实践指南》明确将该类药物作为CKD 患者降压的首选。 从中等剂量开始，每4-8周增加1次。无不良反应，建议采用更高剂量的ACEI /ARB。 * 降压药物 钙通道阻滞剂 双氢吡啶类CCB保护肾脏作用的争论： 降低系统高血压→降低肾小球内高压 扩张入球小动脉 ＞ 扩张出球小动脉 →增加肾小球内高压 * CCB能延缓高血压患者的肾功能进展，其机制主要是通过降低血压。 ——(Syst-Eur) J Hypertens 19:511-519,2001 CCB对不存在蛋白尿的CKD患者也有肾脏保护作用； 尿蛋白持续增多需加用ACEI或ARB药物才能达到保护肾功能的作用。 ——JAMA 289：2560-2572，2003 ——J Hypertens 21：1011-1053，2003 CCB+ACEI或CCB+ARB能有效降低肾功能不全的糖尿病患者或伴蛋白尿的非糖尿病患者的血压，保护肾功能。 ——J Clin Hypertens. 2005 Apr; 7(4 Suppl 1):15-20 如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏 * 降压药物 β 受体阻滞剂 避免β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂在高危人群( 易发糖尿病者、代谢综合征) 的应用 合并冠心病心绞痛患者适合使用β 受体阻滞剂，其中兼有α、β 阻滞剂效应的药物可以在降低血压的同时抑制α 受体的兴奋，避免了在降低血压的同时反射性交感神经紧张，使降压效果更理想。 * 其它 都具有血压依赖性肾脏保护效应，只要血压降达目标值，均能延缓肾功能损害进展。当用ACEI（或ARB）、利尿剂及双氢吡啶CCB降压效果不佳时，可配合应用这些降压药治疗 * 降压药物的联合 大量研究证明肾性高血压的控制多需要联合3 种或3 种以上药物，其目的在于更好地控制血压，更好地控制蛋白尿 2007 年ESC/ESH 明确对CKD 高血压治疗应以联合起步! * 血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血压超过降压目标15/10mmHg Scr≥1.8mg/dl ACEI / ARB + 噻嗪利尿剂 ACEI / ARB + 襻利尿剂 血压仍不能达到目标 加长效CCB (增加至中等剂量) 若达标， 则继续药物联合治疗 降压药物选择 * 加小剂量的?-阻滞剂或 ?,?-阻滞剂 加其他亚组的CCB (若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物) 血压仍未达到目标值 加长效?-阻滞剂 基础心率≥70 血压仍不能达到目标 基础心率70 * 中国高血压指南联合降压方案包括： ? ACEI或ARB+利尿剂 ?长效CCB+ACEI或ARB ? CCB+?阻滞剂 ??阻滞剂+?阻滞剂 ?CCB+利尿剂 * CKD