课件：头痛诊断与治疗.pptVIP

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 3.偏瘫型头痛 多在儿童期发病，偏瘫可为先兆，也可同时发生。偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周。如家族中还有1个以上患有包括运动无力为先兆的偏头痛，则为家族性偏瘫性偏头痛。 4.基底型偏头痛 较多见于儿童和青春期女性，出现头重脚轻、眩晕、复视、眼球震颤、耳鸣、构音障碍、共济失调、跌倒发作和黑矇等脑干和枕叶症状提示椎－基底动脉缺血。多见闪光、暗点视物模糊等视觉先兆。 5.视网膜性偏头痛 视网膜性偏头痛为反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明，并伴偏头痛发作，在发作间期眼科检查正常。与基底型偏头痛视觉先兆症状常累及双眼不同，视网膜性偏头痛视觉症状仅局限于单眼，且缺乏起源于脑干或大脑半球的神经缺失或刺激症状。 6.眼肌麻痹型偏头痛 较少见，当偏头痛发作开始时或发作后，头痛侧出现眼肌瘫痪，动眼神经最常受累，有的病例同时累及滑车和外展神经，引起眼肌麻痹，可持续数小时至数周。该型偏头痛多有无先兆的偏头痛病史，应注意排除颅内动脉瘤和糖尿病性眼肌麻痹。 偏头痛并发症 （1）慢性偏头痛：偏头痛每月头痛发作超过15天，连续3个月或3个月以上，并排除药物过量引起的头痛，可考虑为慢性偏头痛。 （2）偏头痛持续状态：偏头痛发作持续时间≥72小时，而且疼痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用获得的短暂缓解期。 （3）无梗死的持续先兆：指有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或多种先兆症状持续1周以上，多为双侧性；本次发作其他症状与以往发作类似；须神经影像学排除脑梗死病灶。 （4）偏头痛性梗死：极少数情况下在偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死，此先兆症状常持续60分钟以上，而且缺血性梗死病灶为神经影像学所证实，称为偏头痛性梗死。 （5）偏头痛诱发的痫样发作：极少数情况下偏头痛先兆症状可触发痫性发作，且痫性发作发生在先兆症状中或后1小时以内。 四、诊断 根据偏头痛发作临床表现、家族史和神经系统检查正常，通常可做出诊断，临床表现不典型者采用麦角胺或曲普坦类试验治疗，脑部CT、 MRI、 MRA等检查正常，排除颅内动脉瘤、占位性病变和痛性眼肌麻痹等可确诊。 五、鉴别诊断 丛集性头痛 紧张型头痛 痛性眼肌麻痹是一种以头痛和眼肌麻痹为特征，涉及特发性眼眶和海绵窦的炎性疾病。为阵发性眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛或撕裂样疼痛，伴随动眼、滑车和（或）展神经麻痹，眼肌麻痹可与疼痛同时出现或疼痛发作后两周内出现，MRI或活检可发现海绵窦、眶上裂或眼眶内有肉芽肿病变。本病持续数周后能自行缓解，但易于复发，适当的糖皮质激素治疗可使疼痛和眼肌麻痹缓解。 症状性偏头痛缘于头颈部血管性病变的头痛、非血管性颅内疾病的头痛如颅内肿瘤、缘于颅内感染的头痛、缘于内环境紊乱的头痛。 药物过量使用性头痛属于继发性头痛。药物过量主要指使用过于频繁且规则，如每月或每周有固定天数。临床常见每月规则服用麦角胺、曲普坦、鸦片类≥10天或单纯止痛药≥15天，连续3个月以上，在上述药物过量使用期间头痛发生或明显恶化。头痛发生与药物有关，头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。 六、治疗 治疗的目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。分为发作期治疗和预防性治疗。 1、发作期治疗：镇静药如非甾体类抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物、血管收缩剂如曲普坦类、麦角类。 2、预防性治疗：适用于频繁发作的患者。心得安、阿米替林或丙戊酸可能有效。应首先消除偏头痛诱发因素。连续服用3月以上才能判断预防效果；服用预防药物9—12个月后停药观察，偏头痛可自行发作减少。 1.轻-中度头痛：单用NSAIDs如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等可有效，如无效再用偏头痛特异性治疗药物。阿片类制剂如哌替啶对确诊偏头痛急性发作亦有效，因其具有成瘾性，不推荐常规用于偏头痛的治疗，但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。 2.中-重度头痛：可直接选用偏头痛特异性治疗药物如麦角类制剂和曲普坦类药物，以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，仍可选用NSAIDS。①麦角类制剂：为5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺（ergotamine）和二氢麦角胺（dihydroergotamine，DHE），能终止偏头痛的急性发作。②曲普坦类：为5-HT1B/1D受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体”二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用。常用药物有舒马曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。如麦角类和曲普坦类药物应用