课件：耳鼻喉手术的麻醉讲诉.pptVIP

6.鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出血多且急，有时需要控制性降压。 鼻内镜手术中，如果患者躁动将可能造成内镜进入颅内，失明和颈内动脉的损伤。 7.术毕吸净存血，观察无活动性出血，患者清醒，咽喉部保护性反射恢复后拔管。拔管时做好再插管准备。严重的上呼吸道出血、水肿或有病变等，不应拔管。全麻苏醒期患者应加强上呼吸道监测，尤其对鼾症和鼻咽部手术、肥胖患者、儿童，应在麻醉恢复室至彻底清醒。 8.完全清醒后侧位拔管也是有益的。 应特别注意鼻部手术术中和术后软腭后方所积聚的血液。拔管后该部位的血凝块可能会脱落进入声门导致完全性气道阻塞。即使是使用直接喉镜检查，仍可能漏掉哪些血凝块，这些血凝块可能只有在尸检时才被首次发现，因此他们被命名为“验尸官血凝块”。吸引鼻腔和口腔可以减少该意外的发生率。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 四、 耳鼻喉常见手术的麻醉 （一）耳手术的麻醉 1.中耳及内耳手术时间长者应在全麻下进行。对某些原因造成咽鼓管阻塞者应注意吸入N2O的浓度不超过50%，至少在关闭中耳前30分钟应停止吸入N2O。 2.耳科手术一般出血不多，但出血使显微手术野不清，可取头高位，以利静脉回流。 3.耳手术后呕吐很常见，应给与抗呕吐药。 4.中耳炎鼓膜置换者手术时间较短，应注意控制麻醉药物的用量以利于患者快速苏醒。 5.人工耳蜗植入的患者小儿较多。 6.外耳成形术因其步骤复杂而耗时较长，而且患者亦多为小儿，这就给手术时液体的管理增加了难度。 （二）鼻腔及鼻旁窦手术的麻醉 1.全麻下控制性降压可减少术中出血，保持术野清晰。 2.为减少术野渗血，可取头高位10度~20度。 3．下咽部填塞纱布，可防止血液流入胃内，有助于减少术后恶心呕吐。 4．术中常用肾上腺素棉片止血，应注意对心血管系统的影响。 5.术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血清醒后拔管，确保经口呼吸通畅。 6.鼻内镜手术有时可能出现较为严重的出血，适当的输血输液是麻醉管理的要点之一。 （三）喉显微激光手术和声带手术的麻醉 1.为便于手术操作，气管插管不宜过粗（成人选择ID5.0~6.0气管导管）。 2.氧浓度不宜过高（0.25~0.3为宜），以防使用激光时发生燃烧和导管破坏。为防止导管燃烧，可使用金属导管，也可在导管外包裹铝箔或湿纱布，使用密闭通气时套囊内注入含亚甲蓝的生理盐水。 3.因可发生气道水肿，手术后患者应吸入湿化氧并送入麻醉恢复室密切观察，常规静注地塞米松5~10mg。 4.声带息肉手术的时间有时较短，而放入直接喉镜的操作对患者的刺激很强，需要的麻醉深度较大，而手术的结束又很快，所以麻醉时间的掌握有时比较难，尽可能选择短效的麻醉药和肌松药。 （四）气管异物取出术的麻醉 1．患者多为儿童，手术占用呼吸道，气道控制难度大，可应用喷射通气。 2.诱导不宜应用肌松药，以防面罩加压通气改变异物位置及气管镜放入困难带来的同期障碍。 3.气管镜放入后可适当的加深麻醉，并以喷射通气控制呼吸，采用常频通气不易发生二氧化碳蓄积。 4.术前表麻或术中经气管镜表麻有利于麻醉平稳，降低喉痉挛发生的几率。 （五）咽成形术的麻醉 1.患者多肥胖，血粘滞度增高，合并高血压和心肌缺血。术前访视应全面了解和正确估计其代偿能力，对气管插管难度作出评估。 2.术前镇静药应减量。 3.为便于手术操作，以经鼻插管为宜。对预计插管难度大者，应在镇静镇痛、患者主动配合下，进行慢诱导插管。 4.由于麻醉残余作用及手术创伤、压迫造成的水肿，少数病例可发生拔管后气道障碍和再插管困难，应有相应的技术和设备要求。 5.术后早期应到监护病房恢复。 （六）扁桃体腺样体切除的麻醉 1.患者多为学龄前儿童。麻醉风险较高。 2.手术出血易于流入气管，因此要选择带套囊的气管导管。 3.在挤切扁桃体时，讲挤切下来的扁桃体组织拿出口腔的过程很容易讲气管导管带出声门，因此手术过程中应经常提醒术者注意有无碰到气管导管，并密切观察术者操作，一旦发现导管带出声门上，应立刻进行再次气管插管。 4.在一侧扁桃体切除完毕而开始另一侧，术者需要将气管导管口内部分移到对侧，此时应观察有无漏气，如果出现漏气则可能是导管被拔浅了，导致套囊骑跨声门或脱出到声门之上，造成通气不足及血液流入气管，引起严重后果。此类患者在气管插管时应尽可能讲导管插深。 5.气管导管的拔除应在患者充分苏醒且术野没有活动性出血后进行，拔出导管前应充分吸引口腔咽部积血，如发现献血较多，则应建议术者再判断术野有无活动性出血，在确认无活动性出血后方可拔出气管导管。 插管前在声门和声门上部局部使用2%利多卡因可将扁桃体切除术术后喘息和喉痉挛的发生降至最低。拔管前静注利多卡因（1mg/KG）也可产生同样的效果，但不会产生镇静加深。 扁桃体切除术儿童在麻醉恢复期间应保持“扁