课件：神经源性肺水肿机械通气治疗.pptVIP

* 通气参数调整 上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢复到正常，说明机械通气不足，应按一定程序逐步升级，直到PaO2、PaCO2、PH恢复到正常范围。 * 通气参数调整 如果要提高PaO2，可以选择：a 升高FiO2；b 升高PIP；c 升高RR；d 升高PEEP；e 升高I/E（PCV时） 如果要降低PaCO2和升高PH，可以选择：a 升高PIP（或VT）；b 升高RR；c 降低I/E；d 降低PEEP * 通气参数调整 一般每次只调一个参数，必要时也可调动2个或3个参数。 先调安全系数高的参数。 * 通气参数调整 如单纯低氧血症，轻者首先升高I/E（PCV时）和/或升高PEEP，如无效或遇重症低氧血症，则应考虑提高FiO2、PIP、RR 如单纯高碳酸血症，轻症首先选择降低I/E，无效或遇重度高碳酸血症，则应考虑提高PIP、RR 如低氧血症合并高碳酸血症，则以提高RR和/或PIP为宜，必要时可同时提高FiO2 * 通气参数调整 上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH恢复到正常范围，说明呼吸及各项设定值适当，此时无需调动，等待下一次血气结果 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 通气参数调整 先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O 再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6 PEEP？？ * 通气参数调整 每次降级10分钟后，须作血气分析 如结果好转可继续降，如结果稳定在正常范围内，可稍降或暂停 如血气恶化，则回升到上一次的各项设定值 * 机械通气 病情初步改善（？？）后，可采用SIMV+PSV+PEEP模式，此模式是此类疾病的最常用模式 * 机械通气 SIMV+PSV优点 具有同步性，又能保证足够通气量 可在患者的自主呼吸相提供压力支持，降低呼吸功，缓解呼吸肌疲劳 利于呼吸肌功能的维持和锻炼 改善呼吸形式，降低内源性PEEP，从而可减小PEEP的实施水平，减少气压伤 * 机械通气 当呼吸频率减至4～6次/ min，PSV 10 cm H2O以下，FiO240%以下， PEEP 4 cm H2O以下可予撤机，也可应用CPAP+PSV+PEEP模式撤机。 * 机械通气 HFO的采用 FiO2：0.8～1.0，频率10Hz，MAP14～20cmH2O，振幅初调为50 cmH2O 胸廓有较明显振动，膈肌位于第8、9后肋为宜，上机后频率基本不变，肺大量渗出停止之前一般不下调MAP。 * 机械通气 撤机指征 脑水肿减轻，GCS好转 循环稳定 自主节律恢复、自主呼吸有力 胸片好转（有效1～2天，维持1～2天）、血气恢复 能耐受吸痰或自己咳痰 * 注意点 镇静 体位 吸痰 * 镇静镇痛 机械通气患者通常需使用镇静剂以缓解焦虑和烦躁，减少过度的氧耗 稳定PEEP 持续静脉注射vs间断推注 对于接受持续注射镇静剂的机械通气患者，应每天间断镇静剂的持续输注使患者神志恢复，避免撤机不及时 * 镇静镇痛 治疗有效的保证 咪唑安定：0.1~0.2mg/kg，.03~0.3mg/kg.h 芬太尼： 1~2μg/kg，1~4μg/kg.h 丙泊酚： 0.3~0.4mg/kg.h 万可松（维）：0.08~0.1mg/kg * 体位 抬高体位15～30度 头后仰15度 俯卧位 * 吸痰 应尽可能少吸痰，气管内吸痰会产生Valsava 动作和咳嗽反射，增高颅内压 吸痰时带负压，血性泡沫痰有越吸越多趋势，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰从气管插管涌出，减少吸痰机会 * 吸痰 采用PEEP治疗的病人吸痰时，应避免脱机进行气道内吸痰。因脱机后，呼气末气道压力骤降至零，使用PEEP 压力较高时可使胸腔压突然降低，静脉回心血量增加，加重肺水肿，应使用气道三通连接管吸痰。吸痰负压不宜过大。 * 治疗前 治疗前 * 治疗后 治疗后 * 治疗后 * * 机械通气 目前在机械通气时强调低跨肺压和避免肺泡过度扩张，以防气压伤、生物伤。 研究结果表明，限制气道峰压和减少潮气量，可以显著降低NPE 的病死率。 * 有效滤过压 有效滤过压＝（毛细血管血压＋组织液胶体渗透压）－（血浆胶体渗透压＋组织静水压） * 呼吸运动的调节 呼吸的反射性调节 肺牵张反射、呼吸肌本体感受性反射、防御性呼吸反射、血压对呼吸的影响、穴位刺激的呼吸效应 肺毛细血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射 J-感受器位于肺泡毛细血管旁，在肺毛细血管充血、肺泡壁间质积液时受到刺激，引起反射性呼吸暂停，继以浅快呼吸，血压降低，心率减慢。J-感受器在呼吸调节中的作用尚不清楚，可能与运动时呼吸加快作肺充血、肺水肿时的急促呼吸有关。 化学因素对呼吸的调节（缺氧、酸中毒） * 对循环系统影响 机械通气时，静脉回心血量减少，