课件：医疗质量安全管理与持续改进.pptVIP

（七）做好术后治疗、观察与护理工作 1、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划 C：1.有术后患者管理相关制度与流程 ①术后医嘱必须由手术医师或术者授权委托医师开具。 ②每位患者术后的生命指标监测结果记录在病历中。 ③在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定 术后康复、或再手术或放化疗方案。 ④对特殊治疗、抗菌药和麻醉镇痛药按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。 B：C+职能部门履行监管，并有分析、反馈和整改措施。 A：B+术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划，内容 完整、统一、连续。 医务科、护理部、手术科室 2、术后并发症的风险评估和预防措施到位 C：1.医务人员熟悉手术后常见并发症。 2.术后并发症的预防措施落实到位。 3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评 估，有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 B：C+职能部门履行监管，并有分析、反馈和整改措施。 A：B+有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质 量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。 医务科、护理部、质控科、手术科室 （八）组成质量与安全管理团队 1、组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录 C：1.由科主任、护士长、具备资质人员组成质量管理小组 ，负责本科室医疗质量和安全管理。 2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操 作规程、诊疗规范。 3.有质量与安全管理小组工作职责、计划、记录。 4.定期开展手术质量评价。 5.将手术并发症的预防措施与控制指标，作为评价科室质 量与安全管理的重点内容。 6.进行质量与安全管理培训与教育。 B：C+质量与安全管理小组定期自查、评估、分析,有整改措 施；职能部门履行监管,定期进行评价、分析和反馈。 A：B+有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 医务科、护理部、手术科室 2、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室 能定期评价，有能显示持续改进效果的记录（★） C：1.有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理数据库 ①重点手术总例数、死亡例数、术后非计划再手术例数。 ②术后并发症例数。 ③术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 ④围术期预防性抗菌药的使用。 ⑤单病种过程（核心）质量管理的病种。 2.定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量科室 的手术治疗能力与质量水平。 B：C+根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 A：B+各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 医务科、质控科、手术科室 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 3、有“非计划再手术”的监测、原因分析、反馈、整 改和控制体系（★） C：1.有“非计划再手术”相关管理制度与流程。 2.将控制“非计划再手术”作为对手术科室质量评价的重要 指标。 3.把“非计划再手术”指标作为对手术医师资格评价、再授 权的重要依据。 4.对手术科室医师与护士培训。 B：C+职能部门对“非计划再手术”有监测、原因分析、反馈 及整改。 A：B+有效控制非计划再手术，持续改进有成效。 医务科、质控科、手术科室 五、麻醉管理与持续改进 共8条18款 （一）实行麻醉师资格分级授权管理 1、实行麻醉医师资格分级授权管理，有明确的制度 Ｃ：1.有麻醉医师资格分级授权管理制度与程序。 2.麻醉分级授权管理落实到每位麻醉医师，权限设置与 其资格、能力相符。 3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术资格。 4.麻醉医师知晓率100%。 B： C+主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、 反馈、处理。 A： B+麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操 作情况。 医务科、手麻科?? 2、对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度 C：1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并 落实。 2.麻醉医师均能知晓。 B：C+有麻醉师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 A：B+公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 医务科、手麻科?? 3、麻醉师经过严格的专业理论和技能培训，完成继 续教育 C：1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训,考核合格。 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练 掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。 B：C+麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。 A：B+麻醉医师继续教