课件：重点项目医院感染管理策略.ppt

* * 四、医院内肺炎的预防与控制措施 医院获得性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，预防HAP/VAP措施如下： * * 1、如无禁忌证，应将床头抬高30--45°； 2、对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次； 3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动； 4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流； 5、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气； * * 6、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则； 7、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道； * * 8、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数； 9、正确进行呼吸机及相关配件的消毒： * * 9．1消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次 9．2耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，清洗消毒后干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。 9．3不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 * * 10、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP； 11、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和/或制酸剂； 12、对于粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于单间病房，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等； 13、有关预防措施对全体医务人员定期进行宣教。 * * 医院内肺炎和呼吸机相关肺炎诊断、严重程度评估和抗感染治疗 * * 2008年美国CDC停止使用nosocomical pneumonia这个词 使用“医疗相关感染”（health care–associated infection）或缩写为HAI，不再使用nosocomial（医院内的）一词 医院获得性肺炎也改用医疗相关肺炎（health care–associated pneumonia），英文缩写仍为HAP，停止使用nosocomical pneumonia一词 * * * * Diagnosis 诊断 * * * Dr.HU Bijie * 肺部感染临床诊断困难：“类肺炎” 充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegener’s肉芽肿 隐源性机化性肺炎 过敏性肺曲霉菌病 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性/淋巴瘤 白血病肺内浸润 * * * 呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养 HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性； 培养结果意义的判断需参考细菌浓度； 要常规作血培养（敏感性25%; 阳性也可能肺外感染) 咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确； 部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。 ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。 * * * Dr.HU Bijie * 临床肺部感染指数（CPIS） CPIS 0 1 2 气管分泌物 少 多 多且脓性 胸部X线浸润 无浸润 弥漫(散在) 区域 发热（℃） 36.5～38.4 38.5～38.9 ?39 或 ?36 周围血WBC ?4×109/L, ?11×109/L 4×109/L或11×109/L 4×109/L或11×109/L，且杆状核细胞50% PaO2/FiO2 (氧合指数) 240 或ARDS ?240，且ARDS 气管吸出物细菌培养 ?1种或无 1种 1种且革兰染色也能发现相同细菌1种以上 CPIS ?6，则高度怀疑存在HAP (Pugin J, et al. Am Rev Respir Dis 1991; 143:1121-1129) * * * 特殊和危重病例的快速结果 当天涂片报告 次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度 24～48h药敏结果（可能尚无细菌鉴定） 缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式