试论肺栓塞诊治进展.ppt

VTE 诊治进展 流行病学 肺栓塞在美国是三大致死性心血管疾病之一，是手术后产褥期首位死因，是院内非预期死亡的重要原因，误漏诊病死率和病残率高 在我国多发少见，近年来诊断例数明显增多 是一个可以预防的疾病 DVTPTE→VTE同一疾病，不同部位，不同阶段 PTE的诊断策略 急性PTE临床可能性评估 危险因素、临床表现 D-dimer、CXR、ECG、ABG 确诊急性PTE CTPA；肺V/Q ；UGG和DVUS、MRPA或PAA 寻找急性PTE成因 Virchow’s三要素血栓形成 PET的易患因素 原发性PTE 因遗传因素VTE危险因素诱发PTE 继发性PTE 因后天VTE危险因素诱发PTE 特发性PTE 无遗传和后天性VTE危险因素所致PTE，常可伴发动脉性血栓 原发性VTE危险因素 APC抵抗症：因子V Leiden突变(A506G) 凝血酶原基因G20210A变异 抗凝血酶Ⅲ、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子(thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia) 抗心脂抗体综合症(anticardiolipin antibody) 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症 我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9% 易栓症定义 年轻患者没有明显获得性危险因素（如肥胖、妊娠、手术等）而发生血栓 有反复发作的血栓形成伴阳性血栓栓塞性疾病家族史 继发性VTE危险因素 外科手术 创伤、骨折 恶性肿瘤 急性心梗 充血性心衰 急性缺血性卒中 急性呼吸衰竭 脓毒血症 肾病综合症 结缔组织病 妊娠和避孕药 制动、卧床 中心静脉置管 既往VTE病史 安装起搏器 冠脉造影 射频消融术 静脉曲张 高龄 肥胖 吸烟 脱水 激素治疗 血小板异常 高血压 糖尿病 手术与PTE 手术是PTE的重要危险因素，PTE是手术患者最常见并发症和重要致死原因之一 北京协和医院1996.1—2009.2 PTE患者资料显示： 发生于各种大小手术后的PTE占住院PTE病因的14.8%(95/644) 不仅见于普外科、妇产科、骨科等大手术后，也可见于介入手术后 约2/3死亡患者于发病后2小时内死亡 故需早期诊断，及时治疗！ 恶性肿瘤与PTE 恶性肿瘤患者VTE的发生率4%-20%，恶性肿瘤及化疗可使VTE发生危险增加4-6倍 VTE是住院恶性肿瘤患者的第二位死因 北京协和医院2005.1—2008.7有251例PTE中，60例(24.0%)有恶性肿瘤引起；其中5例(8.3%)在PTE发生2个月后发生恶性肿瘤 1996.1—2009.2共95例手术后PTE患者中，42.1%(40/95)为恶性肿瘤相关的手术 VTE危险因素评价 CLNICAL FEATURESchameleonsymptoms: PTE 表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促(88.6%) 胸痛：胸膜炎性胸痛(45.2%) 心绞痛样胸痛(30%) 咳嗽(56.2%) 咯血(26%) 心悸(32.9%) 晕厥(13%) 烦躁不安、惊恐、濒死感(15.3%)  注：516例国人急性PET分析 急性PTE临床分型 肺梗死（肺出血）型：多见于周围段肺动脉栓塞者。 “不能解释”的呼吸困难型：由较小面积肺动脉血栓堵塞引起 急性肺源性心脏病型：多见于两个以上叶肺动脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者 休克型：多见于大面积PTE患者 动脉血气分析 低氧血症、肺泡动脉血氧分压差 低碳酸血症 呼吸性碱中毒 20%的患者血气分析结果正常 ECG表现 SⅠQⅢTⅢ征，V1-V4导联T波倒置 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞——动态观察心电图的变化——无特异性，需结合病情进行分析 胸部X线片 肺血管阻塞征 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺动脉高压及右心扩大征 右下肺动脉主干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆，右心室增大 继发改变 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起) 患侧膈肌抬高，胸腔积液 对于病情严重的疑诊PTE患者，可选择急诊床旁UCG 对于有休克或低血压的患者，若UCG并未发现右心负荷增加或右心功能不全，则可排除PTE 对于高危的PTE患者，UCG的主要作用是进一步分为中危、低危患者 临床低度或或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值大于99.5% 在使用高度敏感的检测方法，D-dimer阴性，可以安全地排除PTE患病概率低度或中度