ICU谵妄的护理课件.pptVIP

评估方法简史 1952 1992 2001 目前 NEECHAM 意识模糊量表 谵妄筛查表 ICDSC ICU谵妄诊断的意识 状态评估法CAM-ICU 《诊断与统计手册： 精神障碍》 DSM 。 谵妄的预测 独立危险因子 计分 痴呆 1 视力障碍 1 功能障碍 1 共病 1 物理束缚 1 3个以上的谵妄危险因素增加发生谵妄的危险度达60%。 低危 0～1分 中危 2～3分 高危 4～5分 。 重症监护谵妄筛选表(ICDSC) 项目 描述 评分 评分 意识水平 A：无反应 0 1 B：对强烈刺激或重复刺激有反应 C：对轻、中度刺激有反应 D：正常觉醒 E：对正常刺激反应强烈 注意力迟钝 执行指令困难或者容易分心、心烦意乱 0 1 定向力障碍 时间、地点、人物 0 1 幻觉、错觉、精神异常 临床表现或行为提示 0 1 精神运动性激越或迟缓 精神激动需要使用药物或限制束缚 0 1 言语和情绪不适当或不相称 与事件或情景对应、语无伦次 0 1 睡眠-觉醒周期紊乱 睡眠每天少于4h，夜间醒，整天睡 0 1 症状波动 上述症状间断出现 0 1 总分 0 8 ≥ 4分考虑谵妄，4分的敏感性99%，特异性64%。 。 适用于气管插管等不能说话的病人 特异度强93-100% 客观性强 灵敏度高89-100% 专为非精神科医护人员设计 标准化，易操作 2001年，Ely等人提出CAM-ICU ICU意识评分法(CAM—ICU) 缺点 不能用于评估和监测有昏迷的谵妄患者,当患者不能遵从指令时,注意状态的筛查功能不能完成 。 特征1：意识状态的急性改变或反复波动 特征2：注意缺损 加 特征3：思维 紊乱 特征4：意识 清晰度改变 或 谵妄 CAM-ICU的评估方法 。 谵妄的诊断标准(DSM-IV-TR) A 意识障碍(对环境感知的清晰度下降)，伴有注意力不集中和持续或变换目标能力的减退 B 认知改变（记忆力、定向力、语言障碍）或者知觉障碍，不能用原有痴呆来解释 C 在短期内(数小时至数天)出现，并在一天过程中有所波动 D 病史、体格检查、实验室所见证明，一般躯体情况的生理学直接后果引起 。 ICU意识状态评估法（CAM-ICU）与谵妄筛查表（ICDSC）的对比 CAM-ICU专门为评估ICU患者, 尤其是为评估气管插管等不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方便、正确等特点。 灵敏度和特异度85%～100%, CAM-ICU与CAM之间在评估谵妄患者的功能上, 具有高度的一致性。 。 谵妄护理要点 减轻 疼痛 减少应 激源 环境 舒适 保证 睡眠 促进 感知 弹性 探视 药物 监测 预防并 发症 护理要点 。 疼痛可致谵妄发生 正确评估疼痛程度 减少或消除疼痛刺激源 合理应用镇痛药物 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法 减轻疼痛 。 掌握沟通的技巧 建立相互信任的护患关系 操作前充分的解释，取得患者配合 减轻患者焦虑和恐惧 术前了解患者心理需求，给予心理疏导 减少应激源 。 保持室内合适的温度和湿度 为患者提供舒适的卧位 保持呼吸道的通畅 及时拔除尿管、胃管，减少对患者的刺激 合理使用约束带，保证患者安全 环境舒适 。 有计划地关上所有的门 最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 做到四轻 减少使用电话、对讲机、电视和收音机 在夜间不能用直接灯光照射 夜间合理使用镇静药，改善睡眠 保证睡眠———觉醒周期的正常化 。 白天保持室内足够的光线，夜间关灯 病房内放置钟表，使患者有时间观念 对于有视听缺损的患者，指导患者使用辅助器材（如眼镜，助听器） 对于气管插管或气管切开的患者，可使用写字、图片等方法，了解患者的需要 促进感知 。 某些药物（如苯二氮卓类）本身可以引起患者出现躁动等精神症状，肝肾功能低下者慎用 氟哌啶醇（对呼吸没有抑制作用）大量使用引起低血压、恶性心律失常等不良反应 药物监测 。 ICU谵妄的评估及预防 。 何为谵妄 谵妄是一组表现为急性、可逆性、广泛性的认知障碍综合征, 尤以意识障碍为主要特征; 常由脑部弥漫、短暂的中毒、感染或代谢紊乱等因素引起。常见于危重病脑功能障碍。 。 危重病脑功能障碍 目前趋于分3类： 昏迷 谵妄 认知障碍 急性脑损伤过程的临床标志 常常出现在昏迷之前或昏迷之后 随之而来的是认知障碍 。 ICU工作预防特点 住院并发症 入院患者(%) 深静脉血栓形成预防 ≈ 5% 吸入性肺炎预防?? ≈ 5% 胃肠道预防?? ＜ 2% 谵妄预防 !!