神经病学-运动障碍性疾帕金森病.ppt

（3）其他：早期患者需与特发性震颤、抑郁症、脑血管病鉴别。特发性震颤较常见，1/3有家族史，各年龄段均可发病，姿势性或动作性震颤为唯一表现，无肌强直和运动迟缓，饮酒或用普萘洛尔后震颤可显著减轻。抑郁症可伴有表情贫乏、言语单调、随意运动减少，但无肌强直和震颤，抗抑郁剂治疗有效。早期帕金森病症状限于一侧肢体，患者常主诉一侧肢体无力或不灵活，若无震颤，易误诊为脑血管病，仔细体检易于鉴别。 3）治疗药物： a.抗胆碱能药：主要有苯海索，用法1～2mg，3次/d。此外有丙环定、甲磺酸苯扎托品、东莨菪碱、环戊丙醇和比哌立登。主要适用于震颤明显且年轻患者，老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。主要不良反应有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、影响智能，严重者有幻觉、妄想。 b.金刚烷胺（amantadine）：对少动、强直、震颤均有改善作用，对异动症有一定的治疗作用。用法50～100mg，2～3次/日，末次应在下午4时前服用。不良反应有不宁、神志模糊、下肢网状青斑、踝部水肿等，均较少见。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。 c.复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：至今仍是治疗本病最基本、最有效的药物，对震颤、强直、运动迟缓等均有较好疗效。初始用量62.5～125mg，2～3次/日，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止，餐前1小时或餐后1个半小时服药。复方左旋多巴有标准片、控释片、水溶片等不同剂型。①复方左旋多巴标准片：有多巴丝肼（madopar）和卡左双多巴控释片（sinemet）；②复方左旋多巴控释剂：有多巴丝肼液体动力平衡系统（madopar-HBS）和卡左双多巴控释片（sinemet CR），特点是血药浓度比较稳定，且作用时间较长，有利于控制症状波动，减少每日的服药次数，但生物利用度较低，起效缓慢，故将标准片转换为控释片时，每日首剂需提前服用，剂量应做相应增加；③弥散型多巴丝肼（madopar dispersible），特点是易在水中溶解，便于口服，吸收和起效快，且作用时间与标准片相仿。适用于晨僵、餐后“关闭”状态、吞咽困难患者。 不良反应有周围性和中枢性两类，前者为恶心、呕吐、低血压、心律失常（偶见）；后者有症状波动、异动症和精神症状等。活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用。 d.多巴胺受体激动剂：目前大多推崇多巴胺受体激动剂为首选药物，尤其对于早期的年轻患者。因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜多巴胺受体产生“脉冲”样刺激，从而减少或推迟运动并发症的发生。多巴胺受体激动剂有两种类型，其一是麦角类，药物包括溴隐亭（bromocriptine）、培高利特（pergolide）、α-二氢麦角隐亭（dihydroergocryptine）、卡麦角林（cabergoline）和麦角乙脲（lisuride）；其二是非麦角类，药物有普拉克索（pramipexole）、罗匹尼罗（ropinirole）、吡贝地尔（piribedil）、罗替戈汀（rotigotine）和阿扑吗啡（apomorphine）。麦角类多巴胺受体激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，现已不主张使用，其中培高利特已停用；非麦角类多巴胺受体激动剂没有该不良反应，可以安全使用。应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现不良反应为止。不良反应与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。 目前国内上市的非麦角类多巴胺受体激动剂有：①吡贝地尔缓释片：初始剂量50mg/日，每周增加50mg，有效剂量150mg/日，分3次口服，最大不超过250mg/日；②普拉克索：开始0.125mg，3次/日，每周增加0.125mg，3次/日，一般有效剂量0.5～0.75mg，3次/日，最大不超过5mg/d。 e.单胺氧化酶B抑制剂：司来吉兰（selegiline）为选择性单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂，能阻止脑内多巴胺降解，增加多巴胺浓度。与复方左旋多巴合用可增强疗效，改善症状波动，单用有轻度的症状改善作用。目前国内有司来吉兰，用法为2.5~5mg， 每日2次，应早、中午服用，勿在傍晚应用，以免引起失眠。胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用。 f.儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂：恩他卡朋（entacapone）和托卡朋（tolcapone）通过抑制左旋多巴在外周的代谢，使血浆左旋多巴浓度保持稳定，并能增加其进脑量。托卡朋还能阻止脑内多巴胺降解，使脑内多巴胺浓度增加。与复方左旋多巴合用，可增强其疗效，改善症状波动。有效剂量每次100～200mg，服用次数与复方左旋多巴次数相同，单独使用无效。stalevo是由恩他卡朋、左旋多巴、卡比多巴组合成