内分泌病人的麻醉2 Endocrine Surgery Anesthesia Part Ⅱ.ppt

Endocrine Surgery Anesthesia Part Ⅱ 甲亢手术的麻醉处理 (hyperthyroidism) 病理生理特点 甲状腺分泌过量、年轻女性多见 病因不清；针对甲状腺分泌环节对症治疗 甲亢症状：高代谢征候群、甲状腺肿和眼征 高血压、心悸、食欲亢进、消瘦 轻度甲亢、中度甲亢、重度甲亢 临床治疗 内科治疗：抗甲状腺药物及放射性同位素碘 外科治疗：甲状腺部分切除 20%;30~60%;60% 术前准备 控制甲状腺功能接近正常水平 必要时使用 propranolol 40~120mg/8h po 口服碘液→↓蛋白水解酶→↓甲状腺球蛋白分解→↓抑制状腺激素释放；↓甲状腺的血流量→甲状腺充血→腺体缩小变硬 体位锻炼 麻醉前准备 充分镇静：苯二氮卓类 避免使用↑交感神经或↓迷走神经的药物 如Atropine，改用Hyoscine 手术时机 BMR下降，±20%；体重增加 心率↓、80bpm；脉压↓ 临床症状缓解、情绪稳定 甲状腺功能试验正常范围 心力衰竭后心脏代偿功能好转 无呼吸道感染 麻醉选择 多为颈丛神经阻滞+静脉全麻 甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺肿、甲亢症状控制不满意、气管压迫者→插管全麻 注意事项 时间较长者，Dexamethasone 10 mg iv 颈丛阻滞30min内不要大量使用静脉药，及早发现有无呼吸抑制 术前气管压迫明显者，保留自主呼吸插管 围术期意外及并发症的防治 原因 术前准备不充分、甲亢控制不佳 精神紧张、手术刺激、麻醉、急性感染 临床表现 突然高热、心动过速、心律失常 血压升高、呼吸深快、谵妄躁动 处理 Lugol液ivgtt，效果有限 对症治疗为主：吸氧、降温、降压、控制心率 肾上腺皮质激素、丹曲林等 甲状腺 危象 出血 呼吸道 梗阻 原因 甲状腺血运丰富+手术技巧 术后出血→颈部血肿→压迫气道、呼吸困难 处理 充分止血 止血药物 加强监测 气管软化：长期压迫→气管壁软化+失去组织牵拉→气管萎陷；诱导、拔管应密切注意 喉返神经麻痹与损伤：颈丛阻滞+手术损伤 喉水肿：插管操作粗暴、导管过粗+手术局部 牵拉；早期应用激素+术后雾化+气管切开 甲状旁腺功能亢进的麻醉 病理生理 甲状旁腺素↑→磷酸钙自骨质脱出→血钙↑ 肾小管对磷重吸收↓ →尿磷↑、血磷↓ 肾型、骨型、胃肠型 麻醉注意事项 术前低钙饮食、多饮水纠正脱水和电解质异常 注意防止骨折、低钙现象发生 糖尿病病人的麻醉处理 (diabetes mellitus) 病理生理 病情估计 危险评估 麻醉处理 急诊麻醉 病理生理 糖代谢紊乱为主；血糖过高或糖尿 “三多一少” 胰岛素不足 糖代谢异常 肝糖原、糖异生↑ 糖利用↓、糖尿 心血管、肾、神 经等病变，抵抗 力↓ 脂肪代谢 合成↓、分解↑ 酮症酸中毒 蛋白质代谢 合成↓、分解↑ 负氮平衡、消瘦 糖尿病诊断 糖尿病症状+空腹血糖7.8mmol/L，TWICE 糖尿病症状+任时血糖11.1mmol/L 空腹血糖7.8mmol/L，75g糖服后2h 血糖 11.1mmol/L Take a rest!! 糖尿病病情估计（一） 分类 原发性（Ⅰ型） 继发性（Ⅱ型） 分型 轻型：非胰岛素依赖型，多8.9mmol/L；一般11.1mmol/L，饮食控制，一般无酮症酸中毒 中型：空腹血糖11.1mmol /L；血糖波动较大 重型：胰岛素依赖型，年龄较轻或病程长，空腹血糖11.1mmol/L，易发生酮症 易发生酮症酸中毒 非酮症高渗性昏迷 糖尿病病情估计（二） 其他 熟悉降糖药、胰岛素制剂、用量及病人反应 β-R阻滞剂影响低血糖恢复、严重心动过缓 自主神经→体位性低血压、应激反应储备下降；运动神经系统病变→肌松药 肾功能障碍→胰岛素代谢↓→用量↓(其他药物） 急诊病人注意酮症酸中毒、水电解质情况 合并妊娠者：低血糖、胎儿巨大、呼吸窘迫 手术类型：应激反应不同，调整胰岛素用量 围术期危险因素评估 术前空腹血糖增加，13.3mmol/L 年龄≥65岁，病程≥5年 合并高血压、冠心病 手术时间≥90min 手术类型+并发症+术中应激反应 术前准备 积极治疗糖尿病、控制并发症、改善全身状况 控制血糖和尿糖 无酮血症或尿酮体（－） 空腹血糖 8.3mmol/L；最好6.1~7.2mmol/L；≤11.1mmol/L 尿糖检查（－）或（±）；24h0.5g/dl 手术前2~3天短效胰岛素，一般早晨6μ，中午晚上饭前8μ 纠正酮症、酸中毒 控制感染及其他并发症 基本原则 控制病情 择期手术 急诊手