外科病历书写专题讲座.pptx

外科病历书写;病历的重要性 ;书写病历的规范和依据;书写病历的规范和依据;（一）病历书写的基本要求;“五性一禁”;笔及墨水的选择;病历完成时限要求;病历完成时限要求;书写的格式要求;格式常见问题;注意文字术语规范;现用名 曾用名 ;食欲缺乏 食欲不振 胸腔积液 胸水 心排血量 心输出量 心率失常 心率紊乱 心脏停搏 心跳停止（跳） 期前收缩 过早搏动、早博 ;现用名 曾用名 ;现用名 曾用名 ;病历书写的修改方法;（二）病历书写的基本内容;普通住院病历;主 诉;主 诉;错误举例;现病史（一） ;现 病 史（二）;现 病 史（三）;现 病 史（四）;现 病 史（五）;现 病 史（六）;（三）各专科现病史的特点;(一) 外科感染;(二) 损 伤;(三) 烧 伤;（四）甲状腺疾病;(五) 乳腺疾病;腹部外科现病史;腹部外科??病史;神经外科现病史;泌尿外科现病史;心胸外科现病史;（四）既往史;既 往 史 ;系统回顾（review of system， ROS）;ROS (1);ROS (2);（五）个人史、月经婚育史等;个人史（personal history，PH）;（婚育史、月经史）;家族史（family history,FH）;（六）体格检查;体格检查要求 ;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;体格检查;;感染、损伤体格检查;感染、损伤体格检查;腹部外科体格检查;神经外科体格检查;骨科体格检查;;;Ober test;;泌尿外科体格检查;泌尿外科体格检查;泌尿外科体格检查;错例：体 查 记 录;辅助检查结果;病史小结（大病史需要）;;诊断与签名;诊断与签名;诊断提醒;（七）再次入院病历;再次住院病历;（八）病程记录;首次病程记录;24小时出入院、死亡病例;病程纪录— 格式要求;上级医师查房记录;上级医师首次查房记录错误举例;改错;特殊病程记录;特殊病程记录;特殊病程记录;特殊病程记录;特殊病程记录;特殊病程记录;特殊病程记录;特殊病程记录;特殊病程记录;特殊病程记录;谢谢！