小儿脓毒性休克的早期诊治.ppt

血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，使用血管活性药物以提高血压、改善组织灌注。 多巴胺 肾上腺素 去甲肾 多巴酚 米力农 左西孟旦 阿托品 山莨菪碱(654-2) 硝普钠 酚妥拉明 血管升压药（2012） 成人 儿童 去甲肾上腺素 首选 未 作 说 明 肾上腺素 需要额外增加药物以维持足够血压时，去甲肾上腺素基础上加用或单独应用肾上腺素。 多巴胺 仅在部分高度选择的患者(如低心动过速风险和绝对、相对心动过缓)应用；推荐不采用低剂量进行肾脏保护治疗。 血管加压素 为将MAP提升至目标值或减少去甲肾上腺素使用剂量，可在去甲肾上腺素基础上加用；不推荐单独应用 去氧肾上腺素 除特殊情况不推荐使用 推荐所有应用血管活性药的患者在可能的情况下尽早放置动脉导管进行有创血压监测 其他重要治疗2012版 液体复苏 血管活性药物 抗生素治疗 病因治疗 皮质类固醇 丙种球蛋白 血制品使用 血糖控制 MV 镇静、镇痛、肌松剂肾脏替代 预防深静脉血栓 预防应激性溃疡 选择性肠道净化 我们能做什么？ 动脉系统 静脉系统 微循环系统 血液 血液 循环系统的组成 心 脏 强心药 组织灌注 监测?干预? 前负荷扩容 后负荷 缩血管药扩血管药 Microcirculatory Shock？ 疗效评估 血压正常 脉率与心率无差异并恢复正常 意识状态良好 四肢温暖, CRT 2 s, 尿量1 ml／kg·h 维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压。 FEAST疗法：越快越多越好？ Fluid Expansion as Supportive Therapy （大量液体复苏的支持疗法） FEAST为美国危重病医学／儿科高 级生命支持(ACCM／PALS)指南，并推荐如果患儿能耐受 液体复苏，第1小时最大液体量可达200 ml／kg，复苏的最终目的是达到血流动力学平衡。 从EGDT治疗理念的提出并临床实践至今已 10多年，有超过50个临床研究和18 000例患者参与，证实了EGDT的有效性。 液体越快越多越好？ 在非洲监测水平有限地区3 170例脓毒症和脓毒性休克患儿中进行了液体复苏方 案的临床探索，结果发现20—40 ml／kg的初始液体复苏组均比对照组 (无快速初始液体复苏)48 h病死率增加3.3％ 研究对象大部分为 疟疾和贫血患儿 Maitland K，Kiguli S，Opoka RO，et ai．Mortality after fluid bo- las in African children with severe infection[J]N Engl J Med， 2011．364(26)：2483—2495． 液体越快越多越好？ 2014年10月《新英格兰医学杂志》 早期目标靶向性治疗能否降低感染性休克患者死亡率？ 澳大利亚一项研究：51中心，1600例，前瞻、随机、平行、对照研究 早期EGDT未能降低90d全因死亡率。 FEAST病死率的病理生理机制 心脏功能抑制是导致脓毒性休克患者死亡的主要因素之一。 脓毒症存在心肌抑制，其特征为心肌收缩功能损害，心脏扩大，射血分数下 降，对容量负荷收缩反应差以及对血管活性药物的敏感性下降。 确切的机理尚不清晰。 The Third Internationai Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3) 我们该怎么做？ 不能因噎废食 胆大心细：大概率与小概率 CRRT是帮助我们解决矛盾的方法之一 我们目前做不到真正的大容量，达到60ml/kg 很少 个体化：FEAST时关注心功能 小结 早期充足的液体复苏 最为重要！ 容量 容量 容量 20 40 60 more 容量 When you need more liquid, pay attention to cardiac function！ Thank You! L/O/G/O 小儿脓毒性休克的早期诊治 曲东 内容 概 念 诊断标准 治 疗（早期液体复苏） 几个概念 败血症（septicemia） 菌血症（bacteremia） 毒血症（toxemia） 脓毒症（sepsis） 严重全身性感染与感染性休克 非特异性损伤引 起的临床反应, 满足? 2条标准: T 38?C or 36?C HR 90 bpm RR 20 bpm WCC 12,000/mm3 or 4,000/mm3 or 10%杆状核