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企业编码 □□—□□—□□—□□□□□ 全国职业健康状况调查 （用人单位调查表） 填报单位名称（盖章）： 单位负责人： 联系电话： 联 系 人： 联系电话： 填 表 日 期： 全国职业健康状况调查技术 指导组制 二○一一年 企业编码 □□—□□—□□—□□□□□ 附表2 用人单位基本情况调查表 填报单位名称 　 法人单位名称 法定代表人 （单位负责人） 　联系电话 单位注册地址 　 邮政编码 　 　 企业经济类型 职业卫生负责人 　 职业卫生管理机构 有 无□　 注册类型 所属行业 　 隶属关系 　 上级主管单位 　 实际从业人员数（人） 总数： 女： 2010年流动人数：　 生产工人数（人） 总数： 女： 2010年流动人数：　 接触职业病危害因素 人数（人） 总数： 女： 2010年流动人数：　 职业病危害作业场所数（个） 　 职业病危害因素类别（种） 　 职业病危害因素点数（个） 　 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日 企业编码 □□—□□—□□—□□□□□ 表2-1 主要职业病危害因素调查表 序号 作业场所 （工作地点）名称 职业病危害因素名称（代码） 职业病危害因素来源 接触危害因素人次数 总人次数 女劳动者人次数 　1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日 企业编码 □□—□□—□□—□□□□□ 表2-2 用人单位职业健康检查情况调查表 1. 本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查？有健康检查的在相应的年份打“√”（可多选。如果选“（4）”，则不需填写表2-2）。 （1）2008年进行了健康体检 □ （2）2009年进行了健康体检 □ （3）2010年进行了健康体检 □ （4）3年均未进行健康体检 □ 2.是否为职业健康检查？ （1）是□ （2）否□ （3）既有职业健康检查又有一般健康检查 如果否，请填写如下内容： 2008年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2009年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2010年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 如果是，请继续填写表2-2内容。 3.近3年职业健康检查情况 2008年 2009年 2010年 职业病危害因素类 别 接触 人数 体检 人数 检出疑似 职业病人数 检出职业禁忌证人数 接触 人数 体检 人数 检出疑似 职业病人数 检出职业禁忌证人数 接触 人数 体检 人数 检出疑似 职业病人数 检出职业禁忌证人数 上岗前体检 粉尘 毒物 噪声 其他 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称： 在岗期间体检 粉尘 毒物 噪声 其他 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称： 离岗前体检 粉尘 毒物 噪声 其他 体检机构名称： 体检机构名称： 体检机构名称： 填表人： 联系电话：