课件：患者安全目标培训.pptVIP

不良事件分级 警告事件 不良事件 未造成后果事件 隐患事件 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 由于及时发现错误，未形成事实。 医疗安全（不良）事件报告制度的原则 非惩罚性 激励制度 公开性 保密性 目标九应知应会 1、途经：行政、医疗、护理、后勤均有义务报告，报相关职能部门。 2、上报内容：不良事件或安全隐患 3、上报时间： （1）严重不良事件，3小时内事件发生人电话通知主管职能科室（医务科、护理部等），医务科在按规定时间报告卫生主管部门。事件发生人或目击者在12小内填写不良事件报告表。 （2）一般不良事件，事件发生人或目击者在48小时内填写不良事件报告表。 （3）安全隐患发生人或目击者在一周内填写报表。 4.报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，年底会依据统计数据给报告人以奖励。 卫生部（卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知卫医管发[2011]4号） 一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。 　　重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。 　　特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息 （三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 3.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 4.对改进措施的执行情况进行评估。 5.应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。 根本原因分析 5 个w分析，也被称作为什么-为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起 恰当地定义问题。 不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。 解释根本原因以防止问题重演。 表面问题 潜在原因 问题的冰山性 现象(可感觉,可衡量) 一次因(近因) N次因(根因) 问题表象 直接原因 (中间原因) 根本原因 WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY FIVE IS NOT A LIMIT 原则：找到根本原因 五个为什么 问五次为什么 5 案例－迟到 今天上班迟到了10分钟 为什么会比平时晚出门？ 起床比平时晚了15分钟 为什么闹钟闹不醒你？ 昨晚深夜2点才睡着 为什么睡的太熟呢？ 出门比平时晚15分钟 为什么起床会晚? 睡的太熟了,没听到 为什么会迟到？ 没有被闹钟闹醒 为什么昨天失眠呢？ 昨天下午喝了咖啡 瑞士奶酪理论 医疗错误发生的模式 所有的漏洞变成一条直线时，错误事件 才会发生。护理屏障漏洞有时是管理者造成的。举例护士输错液体 十、患者参与医疗安全 （一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。 3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 4.患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案. 5.职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 （一）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 3.职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 4.应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。 目标十应知应会 1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。 2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。 3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。 4.教育患者在诊疗时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。 5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉方式和途经。