课件：争议案处理指引.pptx

\\shkg14201\ibdshare$\Structure\Clients\Financial Institutions\Asia FIG\Clients\China\China Life\presentation\RFP Jan 2002\Reorganization Examples.ppt - Jan 09 2003 - 12:26 /争议案件处理应对指引车险业务管理部 理赔管理处2013年4月目录一、争议性案件概述二、 争议案件处理机制 四、最新立法处理变化三、常见争议性问题解析- -一、争议性案件概述 （一）定义 争议案件是指赔案处理中，由于保险责任、条款理解、赔付标准等与客户存在分歧，从而导致纠纷产生，被保险人/第三人尚未起诉或已进入诉讼阶段的案件。- -一、争议性案件概述 （二）人伤赔案争议产生集中点 《最高院人身损害赔偿问题司法解释》《侵权责任法》《道路交通事故损害赔偿问题司法解释》《民法通则》等等理解运用户籍标准、赔偿权利人、赔偿义务人认定赔付标准条款争议---商业险及交强险条款责任责任范围、以及免责条款理解争议赔偿范围、赔偿责任诊疗、治疗方案（本次暂不涉及）诊疗方式- -目录一、争议性案件概述二、争议案件处理机制 四、最新立法处理变化三、常见争议性问题解析- -二、争议案件处理机制（一）总体处理原则 - -二、争议案件处理机制（二）管理机制 1、争议案件采取总公司集中管理下的分级授权管理机制 其中，非涉诉争议案件由分公司车险业务管理部统一进行管理，并在一定条件下授权下级理赔客服中心（站）具体操作处理。 已进入诉讼阶段的争议案件按照总公司涉诉案件管理规定进行统一管理。 2、各分公司可根据实际管理需要，对从事争议案件具体处理的诉讼岗采取从人差异化授权机制。- -二、争议案件处理机制（三）管理职责（1）总公司车险业务管理部负责建立车险争议案件管理体系及处理机制，并负责车险争议案件的案例报备及审批管理。（2）各分公司车险业务管理部负责制订本省车险争议案件处理实施细则，完善诉讼岗人员授权方案；负责整理本省（市）辖区内，已形成的关于车险争议案件处理的司法判例及审判纪要。（3）各分公司车险业务管理部，理赔客服中心（站）诉讼/调查/追偿岗负责车险争议案件的具体处理。各级内控/法律部门负责对争议案件具体处理提供法律服务支持，并协助业管部门进行诉讼风险审核。- -二、争议案件处理机制（四）处理流程要点 1、非涉诉争议案件 （1）当与客户存在分歧时，应及时指派诉讼/调查/追偿岗介入，初步做好对客户的解释沟通工作。 （2）在与客户协商中，应做好相关理赔单证及证据的收集。 …… （6）对于不超过分公司理赔权限，但因条款理解存在严重偏差、我司前期服务存在重大瑕疵等问题而导致的争议案件，应审慎对待，统一上报分公司车险业务管理部进行审核。必要时，应启动多部门会商机制，由公司法律人员、诉讼岗人员、核赔人员研究是否赔付，其他任何单位及个人无权擅自拒赔。 经分公司内部会商无法取得一致意见的争议性案件，应上报总公司车险业务管理部，进行逐案审批。 （7）对于各分公司已报备并通过总公司审批的非个案争议性案件，涉案机构可按照总公司对此种类型的审核意见制定相关和解/调解方案，无需就同类型赔案的和解处理方案再次上报总公司进行审批。 对于总部仅针对个案的审核意见，不作为分公司今后此类赔案的参考依据。 - -二、争议案件处理机制（四）处理流程要点 2、已涉诉争议性案件 对于前期涉诉风险控制失败或被保险人/第三人直接起诉，我司作为被告或诉讼第三人情况的案件，处理流程机制应统一按照公司内控合规部涉诉案件管理相关规定进行处理。 …… (3)诉讼/调查/追偿岗及时与法院联系，调查收集相应证据。 (4)诉讼/调查/追偿岗提出应诉策略及调解方案，并会签核损岗/核赔岗人员，在诉讼阶段积极应诉，争取调解处理。 （5)涉诉机构在收到诉讼结果后，与相关部门协商确定是否上诉，如超分公司理赔权限，应在收到判决后两天内上报上级公司车险业务管理部，决定是否上诉； ……- -二、争议案件处理机制（四）处理流程要点3、异地涉诉争议纠纷案件 …… （5）对于异地诉讼赔案，涉诉地分公司应尽心尽责处理，严格遵守涉诉赔案的时效要求，在收到判决书等法律文书时，必须在接收当日上传至诉讼案件管理系统，并电话通知承保地分公司诉讼案件管理岗；相关纸质法律文书（复印件）应当日邮寄给承包地分公司，并留存寄送凭证。- -二、争议案件处理机制（五）争议案件审核及报备机制1、以保险条款及理赔实务规定为基本判定标准2、以当地司法判例为辅助依据3、以涉诉成本控制为必要条件- -目录一、争议性案件概述二、争议案件处理机制 四、最新立法处理变化三、常见争议性问题解析- -三、 常见争议性