医疗保险管理培训手册-安徽肿瘤医院.DOCVIP

PAGE PAGE 1 医疗保险相关政策及管理规定 （2019年3月整理） 一、基本医疗保险类型 （一）我院目前执行的医保类型主要有：省职工医保、市职工医保、市居民医保、异地职工医保、新农合医保、省生育医保、市生育医保、工伤医疗保险；其中新农合医保分为新农合实时和新农合按病种付费；其中市居民医保、异地职工医保中14周岁以下的儿童白血病实行按病种付费政策。 （二）目前已执行城乡医保整合的地区 目前已执行城乡医保整合的地区有合肥及所辖县区、六安及所辖县区、滁州及所辖县区、蚌埠及所辖县区，其中合肥及所辖县区职工医保政策不变，合并后的城乡居民医保参照合肥市市本级居民医保政策执行（按病种付费政策继续执行），城乡居民医保门槛费调整为2000元（合肥市本级居民医保门槛费1000元）。 六安、滁州及蚌埠的职工及城乡居民医保在我院均登记异地职工医保，必须先办理备案才可登记医保进行实时结报（办理转诊手续报销比例有所提高），这些地区除小儿白血病执行按病种付费外，其他均暂不执行按病种付费政策。 二、基本医疗保险相关报销政策 各种医疗保险住院门槛费、报销比例、封顶线一览表 （2019年印制） 医疗保 险类型 门槛费 （单位：元） 报销比例 （医保范围内） 年度最高 支付限额 省直职工 年度首次600，第二次300，三次及以上0。 在职：90% 退休：95% 30万 合肥市职工 每年度首次600，以后每次300。 在职：90% 退休：95% 30万 合肥市城乡居民 市本级普通居民：1000 在校学生及18周岁以下居民：500 肥东、肥西、庐江、长丰、巢湖：2000 75% 30万 异地职工 以参保地政策为准 -- -- 新农合 3000 75% ≥25万 备注：新农合参合患者当年住院（含省外）及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）不低于25万元，具体封顶线标准由各地自定。 三、医疗保险基金支付与不予支付的范围 全省基本医保药品目录和医疗服务目录已于2019年1月1日起统一。2018年11月1日起，17种抗癌药及36种国家谈判药品已纳入医保目录范围，按乙类限制性用药管理。 （一）医疗保险基金支付范围 指相应医疗保险规定可支付的药品、诊疗项目、诊疗设施的范围，为临床诊疗必需，费用适宜，安全有效的，由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。 （二）医疗保险基金不予支付的范围 非临床诊疗必需，属于特需医疗服务的药品、诊疗项目： 1.特殊药品：营养滋补、入药的动物及动物脏器、中药材炮制的酒制剂、口服泡腾剂、血液制品、蛋白类制品等。 2.服务设施：空调费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费等。 3.服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等。 4.非疾病治疗项目类：美容、非功能性整容、矫形手术、健康体检、保健性的诊疗项目、医疗鉴定等。 5.诊疗设备：PET、电子束CT、眼科准分子激光、义齿、义眼、义肢、助听器、按摩、检查和治疗器械。 6.治疗项目类：各类器官或组织移植的器官或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植等。 7.未经物价部门审批收费的诊疗项目医保不予支付。 8.其他：犯罪、斗殴、酗酒、自残、交通事故、医疗事故、各种不育（孕）症、性功能障碍、因公（工）负伤等（此类病人只能以自费办理入院手续）。对于各种外伤、意外伤害的新农合病人按自费收住，告知病人按规定回当地报销。 四、医保基金拒付的原因 （一）政策规定不予支付的：如斗殴、酗酒、自残、交通事故、整形美容等。 （二）降低入院标准：住院仅是检查、化验、开具某种药品；门诊享受特殊病又住院等。 （三）用药违规： 1.限制性用药：对没有相应适应症的参保者使用该限制性用药。 2.超范围用药:住院治疗与诊断无关的药物。 3.出院带药超量：出院带药应在临时医嘱和出院小结中有记录，与出院诊断无关的药品、限住院或急诊抢救时使用的药品不得带出院。出院带药原则上不超过7天量,慢性病原则上不超过半个月量。 （四）目录外用药串换目录内。 （五）分解住院人次：一次住院治疗，人为地分成二次或多次。 （六）病史不全：用药无记录，检查化验没有报告单，重复检查、出院多记账。 （七）出院后间隔未满14天，重新入院（非急诊）。 （八）外科入院后无正当理由未经手术治疗出院。 （九）新农合意外伤害的病人进行即时结报。 （十）符合新农合按病种付费诊疗路径未走按病种付费医保报销。 （十一） 违反物价收费标准。 五、贫困人口相关规定 （一）保障政策：“351”工程 建档立卡贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助等综合补偿后，贫困人口在省内县域、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万、0.5万、1.0万元。在我院治疗