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怎样做好腔镜甲状腺手术一一技术与艺 术 赵文新文佳张立永王波颜守义 福建医科大学附属协和医院血管与甲状腺外科 关键词： 甲状腺疾病;腔镜;技术;艺术; 收稿日期:2017-09-29 基金：福建医科大学教授学术发展基金(JS15017) Received： 2017-09-29 近年来甲状腺癌发病率逐年上升止21，目前已居女性恶性肿瘤第4位匕1，以 目前增长趋势，预计2019年将居女性恶性肿瘤第3位固，其屮，20~34岁的年 轻病人占15%回。甲状腺癌预后良好，10年生存率达90.0%以上山，鉴于甲状 腺癌病人年轻化的特点以及腔镜技术的逐步成熟，微创、美容的腔镜甲状腺手术 应运而牛。我们结合自身手术经验，从以下几方面谈谈施行腔镜甲状腺手术的一 些认识和看法。 一、扎实的解剖理论基础是前提 腔镜甲状腺手术一定是以传统开放手术为基础的。唯有扎实的解剖理论基础加上 开放手术的实践及积累，才能做到成竹在胸。术中喉返神经及甲状旁腺的物理牛 理保护是始终困扰甲状腺外科医师的两大难题。扎实的喉返神经及甲状旁腺的解 剖学基础是开展甲状腺手术的前提，更是腔镜甲状腺手术的先决条件。 喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN): 喉返神经麻痹是甲状腺手术常见并发症，多由于术中误损伤导致。为了避免这一 不良后果的出现，必须深入理解喉返神经的解剖及其变异的情况口1，心中始终 有着局部解剖的三维概念，做到以不变应万变。在甲状腺下极，喉返神经与甲状 腺下动脉的分支交叉。在甲状腺上极，喉返神经在甲状软骨下角的前下方入喉， 二者之间这一段即所谓喉返神经的“危险区”，手术时最易损伤该段神经。喉返 神经因与甲状腺下动脉的交叉，腔镜视角下多可观察到U形或Y形牵拉宜，处理甲状腺下动脉分支血管时常造成喉返神经的误损伤，因此熟悉其“危险区” 特殊解剖，仔细辨认神经和血管，方可达到游刃有余。 喉不返神经是临床罕见的解剖畸形，其发生率为0. 52%M这与胚胎早期发育 异常有关［10-11］。喉不返神经主要分两型，其屮，I型在甲状腺上极水平直接 横向入喉；II型在甲状腺下动脉附近(IIA型：甲状腺下动脉的上方；IIB型：甲状 腺下动脉的上方及穿行于动脉分支处)上行入喉［⑵。甲状腺手术中在常规路径 上不能解剖出喉返神经时应考虑到喉不返神经的存在。通过术前仔细判读CT等 影像学检查结果，辨别头臂动脉和右锁骨下动脉的位置来预测异常锁骨下动脉， 及时发现存在解剖学异常的锁骨下动脉来预测非返性喉返神经，并且甲状腺CT 可直观评估腺体的大小、肿瘤部位及侵犯喉返神经的可能性曲，利于制定更加 详尽的手术预案。 甲状旁腺： 甲状腺术后甲状旁腺机能减退是困扰外科医师的又一难题。通常人体内有四个甲 状旁腺，但旁腺的数量和位置可能存在个体差异，上甲状旁腺在胚胎发育过程 中下降至甲状腺侧叶被膜的路程较短，变异较少。下甲状旁腺胚胎发冇过程中下 降至甲状腺侧叶被膜的路程较长，变异较大，可随胸腺一起降入前纵隔或心包 膜中，也可能遗留在颈动脉鞘的水平口1。因此，强调手术中胸腺的保护及术后 手术标本的仔细检查，以免误丢失胸腺内或腺内型甲状旁腺。全甲状腺切除吋， 常规进行至少一个旁腺的自体移植可使术后发生永久性甲状旁腺功能减退的几 率儿乎降至零［14］。 二、重视外科知识的更新 指南、文献更新： 近五年来(2013^2017年)，美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)甲状腺癌诊治指南每年至少更新一版，通过仔细研读指 南发现，其中一些甲状腺癌手术指征及手术方式发生了细微变化，不符合指南， 达不到指征的手术不可称之为好，严格掌握治疗指征有利于外科I矢生对甲状腺 疾病诊治的标准化和规范化。指南与相关文献知识的更新指导着外科医牛手术方 式及手术范围的选择。 2.高水平的专科性比习接受同行评判: 2. 高水平的专科性比习 接受同行评判: 腔镜甲状腺手术是一项要求技术与艺术的专科性手术，需要医生有扎实的理论 基础知识储备与丰富的手术经验。接受国内外知识的碰撞，了解国内外知识前沿, 解封知识储备红灯区，更新以往陈旧甚至是不适用于目前治疗的观点是有必要 的。通过跟同行切磋，取他人之长处，补己之短处，取其精华去其糟粕，可以使 参与者的手术水平更上一层楼。通过比赛，术者可能更容易注意到以前被忽略掉 了的手术细节，获得同道的点评与批判，在批判中成长，在点评中收获经验。 组织学术交流平台，提高学术交流规范： 腔镜甲状腺手术比普通的开放手术操作难度大，精细化程度要求高，学习周期 较长。高水平的平台能够经常零距离和甲状腺外科顶级专家沟通交流，笔者深有 体会，有幸加入屮国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会及屮国研究 型医院学会甲状腺疾